Comment auditer un HMO

Une organisation de gestion de la santé ( HMO ) offre une forme d'assurance de santé en établissant des contrats avec les médecins, les hôpitaux et les autres fournisseurs de soins qui acceptent de recevoir des paiements de HMO pour les services rendus . Chaque année , les HMO et les autres fournisseurs sont tenus de soumettre à un audit financier de la National Association of Insurance Commissioners ( NAIC ) en vertu de la règle modèle de vérification . La loi fédérale réglemente la façon dont ces vérifications doivent être menées , mais les Etats peuvent adopter des lois et règlements supplémentaires concernant leurs besoins . Instructions
Le 1

Nommer un comité d'audit composé de membres du conseil d'administration et des personnes indépendantes de la société mère . Indépendants comprennent les titulaires de police et les membres des conseils d'administration des entités adjudicatrices , tels que les banques et les fournisseurs de soins médicaux . En fonction de la valeur de l'entreprise , les différents comités devront avoir 50 pour cent à 75 pour cent des membres proviennent de sources indépendantes .
2

Sélectionnez un associé responsable de mission , qui servira au comité et superviser la correspondance avec les commissaires des HMO vérifiés . Cette personne est responsable de l'audit telle qu'elle est effectuée et relatée . Ce vérificateur est le chef de file pour l'assureur pour pas plus de cinq années consécutives .
3

déposer une lettre de notification avec le commissaire de la HMO . Cette lettre doit indiquer que la société mère a mis sur pied une équipe d'audit qui effectuera un audit pour la HMO afin de se conformer aux exigences du Règlement sur la déclaration annuelle du modèle fédéral . Le PDG de la compagnie d'assurance parentale et le directeur général du fournisseur de HMO doit signer la lettre comme un accord contraignant .
4

publier un rapport sur les contrôles internes du processus de déclaration financière pour les années où un examen de la situation financière a été prévue . Le rapport doit contenir un additif qui montre que l'entreprise a respecté tous les règlements fédéraux . Ce rapport doit être publié à domicile département d'assurance de la société en même temps le rapport de vérification est déposé auprès de la NAIC .
5

Effectuez la vérification de la HMO , la vérification de tous les dossiers financiers pour la précision. Dans votre rapport et dans le rapport de gestion au service de l'assurance , vous devez regarder des investissements , des politiques et des provisions pour sinistres , les prestations , les primes et les soldes de l'agent , de la réassurance , les opérations d'affiliation , et les charges d'exploitation et les taxes .
6

projet de rapport sur ​​la base de vos conclusions et le soumettre à la NAIC . Inclure les conditions de l'environnement de contrôle interne , les politiques mises en place pour l'information financière , les pratiques de surveillance et d'analyse utilisées et la fréquence des rapports .