Quels sont les éléments clés des codes d’évaluation et de gestion ?
Antécédents :cela implique de collecter et de documenter les antécédents médicaux du patient, qui comprennent la maladie actuelle, les antécédents médicaux passés, les antécédents sociaux, les antécédents familiaux et l'examen des systèmes. Le niveau de détail et de complexité dans l’obtention de l’historique détermine le niveau de codage de la section Historique.
Examen physique :il s'agit de la réalisation et de la documentation d'une évaluation physique, y compris l'apparence générale, les signes vitaux, la tête, les yeux, les oreilles, le nez, la gorge, le cou, les examens respiratoires, cardiovasculaires, gastro-intestinaux, génito-urinaires, musculo-squelettiques, neurologiques et cutanés. L'étendue et la complexité de l'examen physique contribueront à la sélection du niveau de code E/M approprié.
Prise de décision médicale :Cette composante évalue la complexité de la prise de décision clinique en fonction de l'état du patient. Il prend en compte des facteurs tels que le nombre et la complexité des problèmes abordés lors de la visite, la quantité de données examinées et analysées, le risque de complications et le degré d'incertitude dans l'établissement du diagnostic ou la sélection des options de traitement. Le niveau de prise de décision médicale est une détermination importante dans la sélection du code E/M approprié.
Temps :Le temps total consacré à la rencontre en face à face avec le patient est documenté. Le temps comprend le conseil, l'examen des dossiers médicaux antérieurs, la documentation de la visite et la commande ou l'interprétation de tests de diagnostic. Le temps n'est généralement pas un facteur majeur pour sélectionner un niveau E/M, à moins qu'il ne soit prolongé.
Conseil :cela fait référence au temps passé à discuter des résultats des tests, des options de traitement et du pronostic avec le patient et/ou sa famille. L'étendue et la complexité du conseil, ainsi que l'adhésion du patient au plan de soins recommandé, sont prises en considération.
Chacun de ces composants est évalué et le niveau de code E/M approprié est attribué en fonction de l'élément clé le plus important. Lorsqu’ils utilisent les directives de codage E/M, les professionnels de la santé doivent documenter avec précision les détails de la visite du patient afin de garantir un remboursement approprié pour les services rendus.
