Problèmes avec les HMO
Health Maintenance Organization , ou HMO , les plans sont généralement le moins cher des plans d'assurance médicale de couverture complète . Les primes basses sont le résultat de soins bien géré. Cette gestion des soins conduit souvent à des problèmes et le mécontentement des membres du plan HMO et les fournisseurs dans le réseau HMO . HMO géré principes de soins comprennent un modèle de garde-barrière , les exigences préalables à l'autorisation , le réseau de fournisseurs et de près les décisions prises ont passé en revue les services demandés et reçus . Ces pratiques , tout en contribuant à la maîtrise des coûts et la baisse des primes , conduisent à des questions et des membres qui cherchent des plans alternatifs et les fournisseurs qui choisissent de la participation du réseau . Gatekeeper /Renvoi Modèle
Le modèle de portier est la marque du plan de HMO . Plans HMO exigent de leurs membres à utiliser d'abord un médecin de soins primaires pour tous les services . Une recommandation doit être obtenue auprès du médecin de soins primaires avant de visiter un spécialiste . Beaucoup de membres de la HMO contestent ce processus car ils trouvent qu'il est une pratique laborieuse et bureaucratique qui augmente la longueur de temps pour voir un spécialiste .
Pré- autorisation Exigence
la plupart des procédures de consultations externes ou hospitalisés , les chirurgies, les hospitalisations, les médicaments de spécialité et d'autres services nécessitent une pré- autorisation de la HMO . Le patient est responsable d'obtenir une autorisation préalable pour accéder à ces services . Si les services ne sont pas autorisés au préalable , le paiement est souvent refusé et le patient est responsable de ce projet de loi . Cela conduit à de nombreuses questions sur les revendications des deux patients et les fournisseurs qui les desservent .
Fournisseur Issues Network
Participer à un plan HMO signifie que le membre est limité à l'utilisation de fournisseurs , les hôpitaux et les pharmacies dans un réseau HMO . Les contrats HMO avec les fournisseurs à participer à leur réseau . Membres des HMO ne peuvent visiter les fournisseurs au sein du réseau HMO ou les visites hors - réseau médecin et les services associés ne seront pas couverts par le régime d'assurance . Cela pose un problème dans les zones rurales ou si le membre n'est pas satisfait avec les prestataires du réseau HMO . En outre , les fournisseurs peuvent être mécontents des frais de remboursement de réseau généralement inférieurs qui dictent les frais qu'ils recevront pour chaque service facturé .
Refus de soins
demandes des fins médicales services sont examinés de près par une équipe de professionnels cliniques qui travaillent pour la HMO . Membres HMO contestent ce qu'ils se sentent cela crée un conflit d'intérêts , car ces décisions peuvent être biaisées en faveur de la HMO et basées sur les dollars et pas nécessité de soins . Bien qu'il y ait souvent un processus d'appel , les décisions de soins sont finalement tenues par la HMO ou contrat à un tiers par la HMO .
