La manière correcte de remplir revendication d'assurance maladie Formulaire 1500

formulaire de demande d'assurance 1500, également connu sous la forme CMS -1500 , est une forme de revendication qui est utilisé par un fournisseur non - institutionnel lors de la facturation des transporteurs régionaux d'assurance maladie et de l'équipement médical durable . Ce formulaire est nécessaire quand une dérogation à la Loi sur l'observation simplification administrative ou ASCA a été accordé à un fournisseur , de sorte que le fournisseur n'a pas à présenter des demandes par voie électronique . Le formulaire de demande de CMS -1500 est également utilisé pour facturer les organismes d'État Medicaid . Acquérir le formulaire

Le formulaire de demande de CMS -1500 est maintenue par le Comité national de la revendication uniforme ou NUCC . Achetez la forme de l' US Government Printing Office , une société d'impression de votre région ou n'importe quel magasin de fournitures de bureau . Le formulaire de demande de CMS -1500 est disponible en plusieurs configurations , en fonction de vos besoins ou le type d' imprimante . Utilisez la dernière version du formulaire de demande de CMS -1500 , qui est daté du 08-05 . Cette version est entrée en vigueur le 29 Juin 2007. L'ancienne version du formulaire , en date du 12-90 , sera rejetée par l'assurance-maladie .
Formulaire d'exécution Conseils

utilisation Pica ou police Arial avec une taille de 10 , 11 ou 12 , et en lettres majuscules et à l'encre noire . Lors de la saisie d'informations dans le formulaire , assurez-vous de ne pas avoir des personnages brisés, utiliser les italiques ou tout autre type de police stylisée ou l'encre rouge . La forme ne doit pas être envoyé avec liquide correcteur ; données ne doivent pas toucher les bords de boîtes ; et seulement utiliser des codes standard, pas de descriptions narratives . Seuls les formulaires originaux peuvent être envoyés , ce qui signifie que vous ne pouvez pas envoyer une photocopie du formulaire. Retirez toutes les perforations de la forme il est conforme à la taille standard de 8 ½ "x 11" .

Saisie d'informations

indiquer à la haut de forme si elle est utilisée pour une Medicare, Medicaid ou un autre type de demande d'indemnisation . Entrez le numéro d'identification du patient , suivie par le nom, la date de naissance, sexe et son adresse complète . Si l'état d'un patient est lié à l'emploi , un accident de voiture ou d'un autre accident , qui devrait également être indiqué.

Entrez des informations pour une politique Medigap ou pour un régime d'assurance complémentaire à l'article n ° 9 . Compléter seulement section si vous êtes un médecin participant ou le fournisseur et avez accepté de recevoir des paiements d'assurance-maladie ou si un patient accepte de céder des prestations en vertu d'une politique Medigap . Chaque section du formulaire doit être complété en fonction de l'endroit où le formulaire de demande est soumise , comme Medicare ou Medicaid une agence de l'Etat.