À quoi ressemble un relevé médical détaillé ?

Déclaration médicale détaillée

Nom du patient : [Nom du patient]

Date : [Date]

Numéro de compte : [Numéro de compte]

Procédure/Service | Montant

--- | ---

Contrôle de routine | 50,00 $

Radiographie | 150,00 $

Tests de laboratoire | 100,00 $

Fournitures médicales | 50,00 $

Médicaments | 30,00 $

Hospitalisation | 1 000,00 $

Physiothérapie | 200,00 $

Équipement médical durable | 150,00 $

Montant total : 1 780,00 $

Paiement de l'assurance : 1 000,00 $

Responsabilité du patient : 780,00 $