Quelles sont les composantes d’un historique médical ?

Composants d'un historique médical :

1. Plainte principale :

- Le motif principal de la visite du patient.

- Résume brièvement les problèmes de santé ou les symptômes actuels du patient.

2. Antécédents de maladie actuelle (HPI) :

- Description détaillée de la maladie ou des symptômes actuels du patient.

- Comprend :

- Apparition et durée des symptômes

- Symptômes associés

- Facteurs aggravants et soulageants

- Tentatives d'auto-traitement

3. Antécédents médicaux (PMH) :

- Liste chronologique des antécédents médicaux du patient.

- Comprend :

- Diagnostics médicaux

- Chirurgies

- Hospitalisations

- Conditions médicales chroniques

- Médicaments actuels

4. Histoire sociale :

- Informations sur le mode de vie, les habitudes et l'environnement social du patient.

- Comprend :

- Profession

- Habitudes d'exercice

- Régime

- Antécédents de tabagisme

- Consommation d'alcool

- Consommation de drogues

- Antécédents sexuels

- Modalités de vie

- Accompagnement social

5. Histoire familiale (FH) :

- Antécédents médicaux des proches du patient.

- Comprend :

- Diagnostics médicaux

- Âge d'apparition

- Cause du décès

- Conditions génétiques

6. Examen des systèmes (ROS) :

- Enquête systématique sur la santé du patient dans différents systèmes corporels.

- Comprend :

- Système cardiovasculaire

- Système respiratoire

- Système gastro-intestinal

- Système génito-urinaire

- Système musculo-squelettique

- Système neurologique

- Système tégumentaire (peau)

- Système endocrinien

- Système psychiatrique

7. Examen physique :

- Résultats objectifs de l'examen physique du patient.

- Comprend :

- Aspect général

- Signes vitaux

- Examen de la tête et du cou

- Examen du système respiratoire

- Examen du système cardiovasculaire

- Examen du système gastro-intestinal

- Examen du système génito-urinaire

- Examen du système musculo-squelettique

- Examen du système neurologique

Remarque :Les éléments spécifiques d'un historique médical peuvent varier en fonction de l'état du patient et de la spécialité du prestataire de soins.