Instructions pour remplir le HCFA 1500
Les patients qui sollicitent le remboursement de leurs fournisseurs d'assurance pour les soins médicaux qui auraient dû être couverts par l'assurance-maladie du patient , Medicaid ou un autre fournisseur d'assurance-maladie doivent remplir et la forme de fichiers HCFA 1500 En l'an 2007 , cette forme était . . remplacée par le formulaire CMS 1500 Les formes sont essentiellement identiques; le nouveau formulaire est conçu pour englober un nouveau système de numérotation . Fondamentalement , le patient doit fournir des informations dans les espaces appropriés sur le formulaire . Articles 1-13 : Information pour les patients et assuré
Les 13 premières cases du formulaire demandent pour le patient et l'information assurée . La première boîte demande au patient de cocher la case appropriée pour son assurance . Si le patient est sur l'assurance-maladie , le patient doit placer un «X» dans cette case . Boîtes de 2, 3, 5 et 8 sont pour le patient. Inscrivez le nom du patient , la date de naissance et adresse dans les cases appropriées . Dans la case 8 , vérifier si le patient est marié , célibataire, employé ou autre . Boîtes 4 , 6 et 7 doivent être remplis si le patient est sur l'une ou l' assurance de l'employeur de son conjoint . Le titulaire du régime d'assurance (le conjoint ou l'employeur ) est appelé le «assuré ». Fournir l'information de l'assuré dans les cases appropriées . Box 9 est réservé pour les assurés qui passent par un nom différent; remplir cette case le cas échéant . Encadré 10 demande au patient de décrire la cause de son état; cocher la case appropriée . Encadré 11 demande pour le groupe de l'assuré ou le numéro de contrat . Cela peut être trouvée sur la carte d'assurance du patient . Boîtes de 12 et 13 nécessitent des signatures
Articles 14-33 : . Médecins et des soins de santé des services d'information
La seconde moitié du HCFA 1500 doit être rempli par le médecin du patient ou du prestataire de soins de santé. Les patients doivent apporter HCFA 1500 à leur médecin ou professionnel de la santé afin qu'ils puissent remplir les espaces appropriés . Les informations contenues dans cette section du formulaire exige des renseignements précis sur l'état du patient, y compris le codage de diagnostic et les frais pour les procédures médicales . Ce sont des informations qui ne peuvent être fidèlement rapporté par le médecin ou professionnel de la santé traitant fournisseur. Les patients ne doivent pas remplir cette section du formulaire par eux-mêmes; formes qui ne sont pas remplis correctement ne peuvent pas être traitées , et le patient peut ne pas recevoir le montant exact du remboursement .
