Qu'est-ce que PRO n'est pas responsable de la révision dans le codage ?

PRO (Peer Review Organisation) n'est pas responsable de l'examen des éléments suivants lors du codage :

1. Nécessité médicale :Les PRO n'évaluent pas si les soins médicaux ou les services fournis étaient médicalement nécessaires. Cette décision est généralement prise par le régime d'assurance maladie ou le médecin traitant.

2. Exactitude du diagnostic :Les PRO ne vérifient pas l’exactitude du diagnostic ni la pertinence du traitement prodigué. Cette responsabilité incombe au médecin traitant et à l'assurance maladie.

3. Conformité du codage :Les PRO n'examinent pas les dossiers médicaux pour vérifier la conformité du codage. Le codage est généralement effectué par le service de facturation du prestataire de soins de santé ou par une société de codage tierce.

4. Fraude et abus :Les PRO n'enquêtent pas et ne traitent pas les problèmes liés à la fraude et aux abus. Ces questions sont généralement traitées par les forces de l'ordre ou par le service d'enquête interne du régime d'assurance maladie.

5. Consentement du patient :Les PRO n'évaluent pas si le patient a donné son consentement éclairé pour les soins ou les services reçus. C’est généralement la responsabilité du prestataire de soins de santé.

6. Qualifications du fournisseur :Les PRO n'examinent pas les qualifications ou les références du prestataire de soins de santé qui a fourni les soins ou les services. Cela est généralement effectué par le régime d'assurance maladie ou par le conseil des licences de l'État.

7. Accréditation de l'hôpital :Les PRO n'évaluent pas le statut d'accréditation de l'hôpital ou de tout autre établissement de santé où les soins ou les services ont été fournis. Cela est généralement effectué par la Commission mixte d'accréditation des établissements de santé (JCAHO) ou par d'autres organismes d'accréditation.

Cependant, il est important de noter que les PRO ont des responsabilités et des fonctions spécifiques décrites dans leurs contrats avec les Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) ou d'autres agences gouvernementales. Ces responsabilités peuvent varier en fonction du programme ou du contrat spécifique.