Qu’est-ce que les entrepreneurs en audit de récupération ?

Entrepreneurs d'audit de recouvrement (RAC) sont des sociétés indépendantes qui sont engagées par le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) pour examiner les réclamations Medicare Part A et B concernant les trop-payés potentiels. Les RAC reçoivent un pourcentage des trop-payés qu'ils identifient et récupèrent, et ils sont tenus de respecter certaines normes de performance afin de maintenir leurs contrats.

Les RAC ont été introduits pour la première fois en 2006 dans le cadre de la loi Medicare sur les médicaments sur ordonnance, l'amélioration et la modernisation (MMA). L'objectif du programme RAC est de réduire les trop-payés de Medicare et d'améliorer la précision du traitement des réclamations Medicare.

Les CAR examinent les réclamations pour détecter diverses erreurs potentielles, notamment :

* Erreurs de codage : Cela se produit lorsqu'un fournisseur utilise le mauvais code pour facturer un service ou une procédure.

* Erreurs de facturation : Cela se produit lorsqu'un prestataire facture un service ou une procédure qui n'a pas été effectué, ou lorsqu'il facture un niveau de service supérieur à celui réellement fourni.

* Erreurs de documentation : Cela se produit lorsqu'un fournisseur ne dispose pas de la documentation adéquate pour prendre en charge les services ou les procédures facturés.

Les RAC peuvent examiner les réclamations datant de trois ans maximum et demander des documents supplémentaires aux prestataires pour étayer leurs réclamations. Si un RAC détermine qu'une réclamation a été payée en trop, le fournisseur est tenu de rembourser le trop-payé à Medicare.

Les RAC sont controversés depuis leur création. Les critiques soutiennent que le programme est trop agressif et qu'il a conduit les prestataires à être injustement pénalisés pour des erreurs innocentes. Les partisans du programme soutiennent qu'il est nécessaire de réduire les trop-payés de Medicare et de garantir l'exactitude du traitement des demandes de remboursement de Medicare.

Le programme RAC est en cours et CMS continue de surveiller ses performances et son efficacité.