Comment Graphique dans le domaine médical

De infirmières auxiliaires pour les neurochirurgiens , de la cartographie médicale est une exigence qui sert à plusieurs fins différentes . Documentation sert une description de l'état du patient et sur ​​les soins médicaux fournis . Il est important que les évaluations de document de fournisseurs , les observations et les déclarations faites par le patient de soins si propre peuvent être donnés et ont continué . Il existe de nombreux formats différents, vous pouvez utiliser pour aider le fournisseur à créer un rapport complet , clair et concis . Instructions
S.O.A.P. Format
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Ecoute informations subjective du patient . Cette information est ce que dit le patient ou comment il décrit son problème ou une plainte . Par exemple , un patient déclare: « Je vais avoir la douleur de poitrine et il a commencé pendant que je dormais . " Documentation subjective n'est pas étayée par des faits et peut être ouvert à l'interprétation .
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Rechercher des informations objectives . Ce type d'information est ce que le fournisseur voit ou ce qui est observé . Par exemple: « La peau du patient est très pâle , frais et humide . " Documentation objectif prend en charge le diagnostic et le plan d'un médecin de soins .
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Effectuer une évaluation . Une évaluation est une évaluation d' une ou plusieurs zones du corps . La documentation peut inclure une combinaison d'informations subjective et objective . Une fois l'évaluation terminée , les prestataires doivent documenter les résultats et les déclarations du patient . Un exemple de cette documentation serait ", a noté des ecchymoses en haut de l'abdomen et le patient grimace quand la zone a été palpée . "
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Planifiez le traitement ou les soins à fournir. Ce domaine de la documentation variera selon le rôle du prestataire médical . Par exemple , un médecin écrira sur les tests ordonnés , ordonné médicaments , le traitement et la poursuite des soins de suivi à des dates ultérieures . Les infirmières peuvent documenter sur le plan de soins pour son quart de travail . Il peut s'agir de marche et changements de pansements . Documentation des soins qui ont été fournis par les ambulanciers paramédicaux montrera soins qui ont été fournis sur la scène et à l'arrière de l'ambulance .
GRAPHIQUE Format
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Ecrivez plainte principale du patient . Les exemples peuvent inclure la toux , des douleurs thoraciques , l'essoufflement ou des maux de gorge . C'est la raison de la visite .
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obtenir les antécédents médicaux du patient. Une histoire médicale peut comprendre précédentes interventions chirurgicales ou hospitalisations d'il ya de nombreuses années . Les événements récents font également partie d'une histoire médicale . Un exemple serait la déclaration d'avoir une fièvre avec maux de gorge , deux jours avant une visite au bureau d'un patient . Une bonne documentation des antécédents médicaux d'un patient présente un calendrier pour les autres fournisseurs et des orientations pour les futures décisions .
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Découvrez ce que les allergies du patient sont . Veillez à documenter clairement et souvent . Il est important de savoir ce que les médicaments ou substances provoquer des réactions allergiques pour la sécurité du patient .
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Liste ce que le patient a reçu des traitements et ce que leur réponse était . Documenter la réponse du patient aux traitements et médicaments est crucial de s'assurer que le plan de soins fonctionne ou pas . Cette communication est également utile pour guider les ordres d'un médecin et des soins de suivi .
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document si le patient a été transféré à un autre ministère , établissement ou fournisseur. Il est important de documenter la raison pour laquelle le patient a été transféré . Il peut être aussi simple que le patient est transféré d'une unité de soins intensifs à un /Unité médico-chirurgical parce qu'elle s'est améliorée . Dans certains cas , un patient est transféré dans un autre établissement de l'équipement et des chirurgiens spécialisés .