Comment remplir un formulaire de réclamation UB92

UB- 92 formulaires de demande sont utilisés lors de la facturation aux patients hospitalisés de l'hôpital et les consultations externes à l'assurance-maladie , la Croix-Bleue , Medicaid , TriCare et d'autres compagnies d'assurance commerciales . C'est une forme de facturation uniforme qui fournit les codes pour les procédures effectuées ainsi que les conditions et les diagnostics actuels . La compagnie d'assurance utilise cette information et détermine le montant dû pour les procédures effectuées . Le UB- 92 est rarement utilisé , ayant été remplacé par le formulaire UB- 04 revendication . Choses que vous devez
codes médicaux
informations Assurance
Afficher Instructions
Le 1

Entrez , ou de l'installation , le nom et l'adresse du prestataire dans l'encadré 1 . Format du informations avec le nom complet du fournisseur sur une ligne , l'adresse de la rue sur la ligne deux , et le code ville , état ​​et code postal sur la ligne trois.
2

passez à la case 3 et entrez le numéro de commande ou du patient numéro de compte . Entrez les numéros de gauche à droite .
3

Placez le numéro d'identification fiscale fédérale du fournisseur dans l'encadré 5 . Boîte 6 est réservé pour les dates de couverture . Boîtes 7 approfondie 11 ne sont pas nécessaires , sauf si spécifié par la compagnie d'assurance .
4

Entrez le nom du patient dans la case 12 avec son adresse dans l'encadré 13 . L'anniversaire du patient est nécessaire à la case 14 . Encadré 15 exige un «M» pour masculin et " F " pour féminin .
5

Fournir les informations d'admission dans les cases 17 à 22. le nombre de dossiers médicaux pour le patient est nécessaire dans l'encadré 23 . codes Etat vont dans les cases 24 à 31.
6

boîtes complètes 32 à 37 en fournissant des codes de fréquence applicables qui affectent la façon dont la demande doit être traitée par le payeur. Boîtes de 39 à 41 sont réservés aux codes de valeur . Ces codes spécialisés représentent les éléments de données nécessaires à l'organisme payeur pour traiter la demande , comme l' heure de l'accident selon NADHO .
7

Entrez les codes de procédure et les frais dans les boîtes de 42 à 49 . Utiliser le courant Terminologie procédurale ( CPT ) manuellement les codes acceptables .
8

Fournir le nom du donneur d'ordre dans l'encadré 50 et le numéro du fournisseur dans l'encadré 51 . Marquer un «Y » dans la case 53 pour accepter la cession . Cela permet l' assurance pour payer directement le fournisseur .
9

Entrez les paiements précédents et le montant dû dans les cases 54 et 55 , respectivement . Boîtes 58 66 si besoin d'une information du patient en matière d'assurance . fournir les informations demandées dans chaque boîte .
10

Placez le code de diagnostic principal dans l'encadré 67 . Entrez les codes supplémentaires dans les cases prévues . Utilisez Box 79 à 81 et de signaler les procédures effectuées . Fournir de l'information du médecin traitant dans la case 82 . Ajouter un autre médecin si nécessaire dans la case 83 .