Raisons des refus de RAC
L'entrepreneur de vérification de récupération ( RAC ) programme identifie les paiements de Medicare inappropriées . CCR reçoivent un pourcentage des paiements en trop ou insuffisants qu'ils identifient des fournisseurs de services médicaux . Un déni de RAC se produit lorsque la demande d'un fournisseur de services médicaux pour les fonds d'assurance-maladie est rejetée . Lorsque cela se produit , il est souvent dû à des problèmes de documentation ou de différents points de vue concernant les admissions médicalement nécessaires . Documentation Présentation Timing
Après le prestataire de services médicaux soumet une réclamation , le RAC émet une demande de documents supplémentaires ( ADR ) lettre et le fournisseur de service médical doit répondre dans un délai de 45 jours suivant la lettre . Cependant , le fournisseur de service médical estime souvent la documentation médicale au-delà de la date d'échéance. Medicare aurait alors suffisamment d'informations pour justifier le niveau de soins à bec et l'éligibilité des bénéficiaires . Medicare serait refuser la demande dans un tel cas .
Documentation incohérente
Certaines dénégations RAC découlent de l'incohérence entre les documents et les indicateurs cliniques dans le dossier médical . Medicare serait alors rejeter la demande du médecin de complications majeures et /ou co -morbidités ( MCC ) ou de complications et /ou co -morbidités ( CC) parce que la documentation ne supporte pas sa demande . Par exemple , le médecin affirme septicémie , mais le dossier clinique ne montre aucune indication pour elle et la durée du séjour du patient est trop courte pour la condition d'être septicémie .
Nécessité médicale Photos
le succès d'une revendication exige que l' admission à l'hôpital est médicalement nécessaire . Sinon , l'assurance-maladie ne couvre pas les frais . Un déni de RAC pourrait être due à l'hospitalisation étant trop court . Medicare envisager l'admission ne suffit pas à constituer une procédure hospitalisés . Sinon, il pourrait envisager l'admission de ne pas atteindre le niveau de service d'une procédure aux patients hospitalisés . (ref 4 )
codage
Un déni de codage constitue un déni de revendication partielle . Le RAC recommande que le diagnostic principal est modifié ou le MCC ou CC est disqualifié . Le RAC comprend la demande d'un groupe moins bien rémunérés liés diagnostic ( DRG ) , résultant en un montant de remboursement plus faible . Habituellement, les groupes RAC l' état avec un DRG qui contient un petit nombre de MCC ou CC . (ref 4 )
