Comment écrire des notes de progrès en format SOAP

Le format SOAP est une façon pour les professionnels de la santé pour fournir une documentation claire et concise de soins d'un client . Il est utilisé par une variété de fournisseurs , y compris les médecins , les infirmières, les ambulanciers et les prestataires de santé mentale . Format SOAP est destiné à examiner un patient de bien - être et le progrès de plusieurs points de vue , en fin de compte lui fournir les meilleurs soins possibles . Instructions
subjectif Photos 1

raconter l'histoire du point de vue du patient . Qui est-il ? Comment peut-il être décrit dans son état ​​actuel ?
2

Remarque plainte principale du patient . Au cours de cette étape , vous devriez détail la façon dont le patient lui-même décrit comme sentiment . Ne pas laisser quoi que ce soit , car il peut tous être importants .
3

Inscrivez plainte spécifique du patient . Est-il venu soudainement ou y ont été signes avant-coureurs ? Était-il blessé ? Si oui, quand et comment ? Où était-il quand c'est arrivé ? Cherchez à savoir si il y avait quoi que ce soit fait au moment de l'accident ou de l'incident pour améliorer ou changer ses symptômes .
4

Inclure les antécédents médicaux du patient . Ceci est important car un événement apparemment sans rapport peut conduire à une autre . Si sa plainte primaire , par exemple , est la dépression, un traumatisme crânien ou combat précédent avec la dépression est pertinente.
5

Dressez la liste des médicaments qu'il prend actuellement ou vient cessé de prendre .


Objectif Photos 6

Donnez votre point de vue . Quelle a été votre première impression du patient ? Semblait-il alerte et capable de répondre à des questions ? Son histoire n'a de sens pour vous ? Si vous étiez sur la scène , quelle a été votre impression de l'incident ?
7

Poster une comptabilité précise de ses signes vitaux , ou dans le cas d'une consultation mentale , un comptable de son état mental actuel .
8

Inscrivez rien découvert lors de l'examen physique, si la plainte est de nature physique . Si la plainte de nature mentale , prendre note de tout ce que vous trouvez sur le temps passé avec le patient .
9

Poster des observations générales que vous avez, comme le comportement du patient , le comportement et l'état de personne qui vient avec lui , comment il est habillé , ou s'il semble être sous l'influence de drogues ou d'alcool .
évaluation
10

Déterminez vos conclusions en fonction de votre première rencontre avec ce patient .
11

Inscrivez votre diagnostic probable et les solutions de rechange qui ont pu se produire pour vous .
12

Synthétiser l' information objective et subjective en ce qui concerne le patient , mettant bref .
plan
13

Élaborer un plan d'action . Que pensez-vous doit être l'étape suivante prise dans son traitement ?
14

aider à l'étape suivante. Si besoin est , le référer à un spécialiste ou un rendez-vous de suivi .
15

Concevoir l'approche que vous allez utiliser dans le traitement de ce patient et la liste pour laquelle vous avez choisi cette voie .