Médecins exigences de documentation

Quand il s'agit de soins aux patients , l'un des outils les plus essentiels d'un médecin a est une bonne documentation . Il peut ne pas sembler terriblement important , mais un fichier complet sur un patient peut contenir des informations essentielles pertinentes au traitement. Il permet également aux médecins de suivre les progrès d'un patient et de modifier le traitement si nécessaire. Lors de la rédaction d'une documentation de patient, il ya peu de place pour le laisser-aller , si un enregistrement précis et utile doit être conservé . À cette fin , la documentation patient suit un ensemble de lignes directrices pour assurer la qualité . Plainte chef

Une des premières choses qui va dans un dossier du patient est la plainte principale (CC ) , ou raisonner le patient est venu chez le médecin . Le CC est brièvement décrit , qu'il s'agisse d'une liste de symptômes , un diagnostic préliminaire ou une visite sur la recommandation d'un autre médecin . Cette description est généralement indiqué dans les paroles du patient .
Histoire

Ensuite , une histoire est prise . Cette histoire comprend l'histoire de la CC , y compris des facteurs comme les facteurs situation, gravité et modificateurs . Il comprend également un examen des systèmes de corps qui pourraient être touchés par le CC . Le médecin pose des questions sur la constitution du patient (fièvre , perte de poids , etc ) , les yeux , les oreilles , le nez , la bouche et de la gorge et d'autres systèmes . Ces questions permettent d'identifier des signes ou des symptômes potentiels du patient connaît ou a peut-être connu . L'histoire comprend également avant les antécédents médicaux du patient , antécédents familiaux pertinents et des activités sociales .

Examen physique

Le médecin effectue ensuite un examen physique . Cet examen peut être limitée aux régions concernées de l'organisme ou peut englober un examen plus approfondi . Les résultats de l'examen sont notés dans le dossier du patient .
Diagnostic, traitement et risques

Le médecin doit noter le ou les diagnostics , le cas échéant . Il doit également enregistrer de traitement et de gestion des options possibles , la quantité et la complexité des données à examiner , et les risques de complication et de mortalité associée au diagnostic et au traitement .

Parrainages et consultations
Photos

Si un renvoi est nécessaire , le médecin doit documenter , notant que médecin, elle se réfère le patient à .
éducation des patients et de suivi des soins

le médecin doit également prendre note de toute information donnée au patient concernant son diagnostic et /ou le traitement . Toutes les recommandations pour les soins de suivi , notamment de nouvelles visites , devraient également être noté .
Résultats des tests

Le dossier doit inclure une copie de tous les tests effectués .

prescriptions et médicaments en vente libre

Toute prescription ou over-the -counter médicaments doivent être énumérés , avec un dosage , dans le dossier .

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