Médecins exigences de documentation
Une des premières choses qui va dans un dossier du patient est la plainte principale (CC ) , ou raisonner le patient est venu chez le médecin . Le CC est brièvement décrit , qu'il s'agisse d'une liste de symptômes , un diagnostic préliminaire ou une visite sur la recommandation d'un autre médecin . Cette description est généralement indiqué dans les paroles du patient .
Histoire
Ensuite , une histoire est prise . Cette histoire comprend l'histoire de la CC , y compris des facteurs comme les facteurs situation, gravité et modificateurs . Il comprend également un examen des systèmes de corps qui pourraient être touchés par le CC . Le médecin pose des questions sur la constitution du patient (fièvre , perte de poids , etc ) , les yeux , les oreilles , le nez , la bouche et de la gorge et d'autres systèmes . Ces questions permettent d'identifier des signes ou des symptômes potentiels du patient connaît ou a peut-être connu . L'histoire comprend également avant les antécédents médicaux du patient , antécédents familiaux pertinents et des activités sociales .
Examen physique
Le médecin effectue ensuite un examen physique . Cet examen peut être limitée aux régions concernées de l'organisme ou peut englober un examen plus approfondi . Les résultats de l'examen sont notés dans le dossier du patient .
Diagnostic, traitement et risques
Le médecin doit noter le ou les diagnostics , le cas échéant . Il doit également enregistrer de traitement et de gestion des options possibles , la quantité et la complexité des données à examiner , et les risques de complication et de mortalité associée au diagnostic et au traitement .
Parrainages et consultations
Photos
Si un renvoi est nécessaire , le médecin doit documenter , notant que médecin, elle se réfère le patient à .
éducation des patients et de suivi des soins
le médecin doit également prendre note de toute information donnée au patient concernant son diagnostic et /ou le traitement . Toutes les recommandations pour les soins de suivi , notamment de nouvelles visites , devraient également être noté .
Résultats des tests
Le dossier doit inclure une copie de tous les tests effectués .
prescriptions et médicaments en vente libre
Toute prescription ou over-the -counter médicaments doivent être énumérés , avec un dosage , dans le dossier .
Photos