Médicale cartographie politique et Procédures
Tracer est le processus de documentation des soins aux patients dans un dossier médical . Parce que les dossiers des patients sont des documents juridiques , des politiques et des procédures spécifiques que les cliniciens doivent suivre lors de la cartographie . Lisibilité Toutes les inscriptions manuscrites exigent lisibilité pour assurer la continuité des soins .
Authentification
entrées sont authentifiés , ou signés , au moment du traitement par le personnel soignant .
Date et heure
Toute la documentation patient est accompagné par une date et une heure . Ce qui est écrit pour les dossiers médicaux papier ou numérique estampillée pour les documents électroniques . Il est illégal d' antidater ou de retour Entrées jour .
Abréviations
cliniciens peuvent utiliser uniquement des abréviations , acronymes et symboles organisation approuvé lors de cartographie .
Erreurs
erreurs ne sont pas éliminés des dossiers des patients . En cas manuscrites , une seule ligne doit barrer l' erreur , avec " erreur " écrit le long de la ligne , complété par les initiales et la date du clinicien .
Actualité et l'intégralité
Documentation est terminée que le patient est traité . Rapports contiennent des informations de traitement en cours , comme l'histoire et la physique, sont achevées dans les 24 à 48 heures de l' admission du patient . Politiques et procédures organisationnelles , et dans certains cas, les règlements et les lois de l'État , de créer les conditions d'accomplissement de dossiers médicaux . Dans de nombreux cas , les dossiers médicaux des patients doivent contenir tous les rapports achevés , la documentation et les signatures dans les 30 jours à partir de quand le patient a été traité .
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