Que contient le dossier médical d'un patient à l'hôpital ?

Nom du patient et informations démographiques : Cela comprend le nom légal complet du patient, sa date de naissance, son sexe, sa langue principale, ses coordonnées et son plus proche parent.

Antécédents médicaux : Cela comprend un compte rendu détaillé des antécédents médicaux, des interventions chirurgicales, des hospitalisations, des allergies et des médicaments du patient.

Résultats de l'examen physique : Cela comprend une description des signes vitaux du patient, de son apparence générale, de sa peau, de sa tête et de son cou, de ses systèmes respiratoire, cardiovasculaire, gastro-intestinal, génito-urinaire, musculo-squelettique et neurologique.

Etudes de laboratoire et d'imagerie : Cela comprend une liste des tests de laboratoire et des études d'imagerie qui ont été commandés pour le patient, ainsi que les résultats.

Notes d'avancement : Ceux-ci sont rédigés par le médecin ou un autre prestataire de soins de santé à chaque fois qu'il voit le patient. Ils comprennent un résumé de l'état du patient, du plan de soins et de tout changement dans l'état du patient.

Rapports de consultations : Celles-ci sont rédigées par des spécialistes consultés pour apporter leur expertise sur le cas du patient. Ils comprennent un résumé des conclusions et des recommandations du spécialiste.

Résumé de sortie : Il s'agit d'un résumé du séjour hospitalier du patient, y compris le diagnostic, le traitement et le pronostic. Il est rédigé par le médecin ou un autre prestataire de soins de santé responsable des soins du patient.

Autres documents : En plus de ce qui précède, le dossier médical du patient peut également comprendre d'autres documents, tels que les directives anticipées du patient, des informations sur son assurance et des dossiers financiers.