Comment déposer formes CMS- 1500 pour le CHU et AmeriChoice

fournisseurs d'assurance santé UnitedHealthcare et AmeriChoice utiliser le formulaire CMS -1500 fourni par le Centre de services Medicare et Medicaid . Formes CMS- 1500 permettent émetteurs de factures à déposer des réclamations des patients à recevoir des paiements de prestations . La forme nécessite des informations sur le patient , la personne assurée , le fournisseur d'assurance maladie et le médecin ou professionnel de la santé qui a rendu le service . Instructions
Section des patients
1

obtenir le formulaire CMS -1500 à partir de votre fournisseur de soins de santé , en communiquant avec le Bureau d'impression États-Unis au 202-512-0455 ou au http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Utilisation de l'encre noire , remplir nom , adresse et numéro de téléphone du patient sur ​​les lignes 2 , 5 et 6 . Indiquer la date de naissance sur la ligne 3 avec le sexe du patient.
2

Cochez la case appropriée sur la ligne 6 qui représente la relation du patient à l'assuré : auto , conjoint , parent ou autre . Indiquer votre état civil et de l'emploi /étudiant du patient dans la case 8 .
3

Mark l'espace sur la ligne 10 si la raison du traitement découle d' un incident survenu à la place du patient de l'emploi , une auto accident ou d'un autre accident . Indiquer l'état où l'incident ou de l'accident a eu lieu . Ayez le signe patient et dater le formulaire. Si le patient est incapable de signer , la personne qui remplit le formulaire peut signer .
Section assuré
4

fournir le numéro d'identification de l'assuré sur la ligne 1a et indiquer si le patient est la personne assurée ou quelqu'un d'autre . Écrivez le nom de la personne assurée sur la ligne 4 et son adresse et numéro de téléphone sur la ligne 7 .
5

Ecrire dans les informations de la politique de l'assuré sur la ligne 11 . Il s'agit du groupe politique ou nombre FECA . Inclure la date de naissance et le sexe de la personne assurée dans les sous-catégories 11a et 11b .
6

Fournir le nom de régime de l'employeur sur la ligne 11c . Indiquez si la personne assurée a d'autres prestations d'assurance- santé. Compléter toutes les informations pour une deuxième assureur sur la ligne 9 .
7

Ayez le signe assuré et dater le formulaire .
Section du fournisseur
8

Donnez le nom du fournisseur visé à la ligne 17 et son numéro de NPI sur la ligne 17a . Remplissez adresse et le numéro de téléphone du fournisseur visé à la ligne 33 .
9

Ecrire dans le nom de l'établissement où le service médical a été fourni sur la ligne 24 . Indiquez les dates et les types de services dans les espaces dessous de la ligne 24 .
10

Ecrire dans les charges sur la ligne 28 .
11

Demandez le signe de fournisseur de soins de santé et de dater le formulaire . Inclure des informations sur l'installation et le code NPI . Le fournisseur de soins de santé sera alors soumettre le formulaire .