Un médecin ou un hôpital peut-il vous facturer une procédure médicale coûteuse qu’il n’a jamais confirmée auprès de votre compagnie d’assurance ?

Généralement, aux États-Unis, un médecin ou un hôpital ne peut pas vous facturer une procédure médicale coûteuse qu'il n'a jamais confirmée auprès de votre compagnie d'assurance. Voici un aperçu du fonctionnement de la facturation médicale et de l’assurance :

1. Estimation et préautorisation :

- Lorsque vous subissez une intervention médicale, votre prestataire de soins (médecin, hôpital, etc.) estime le coût de l'intervention et des éventuelles prestations complémentaires qui y sont associées.

- Dans de nombreux cas, ils fournissent ces informations à votre compagnie d'assurance (si vous disposez d'une couverture d'assurance) pour une préautorisation ou une préapprobation. Cette étape est cruciale pour vérifier si votre assurance couvrira la procédure et pour déterminer votre responsabilité financière, comme les quotes-parts, la coassurance ou les franchises.

2. Consentement et facturation :

- Avant l'intervention médicale, vous signerez probablement des formulaires de consentement reconnaissant les frais estimés et toutes les dépenses personnelles attendues.

- Le prestataire de soins effectuera ensuite la procédure et enverra une facture à vous et à votre compagnie d'assurance pour paiement.

3. Couverture d'assurance :

- Votre compagnie d'assurance examinera les réclamations médicales soumises par le prestataire de soins. S'ils trouvent la procédure et les frais appropriés et conformes à votre couverture, ils traiteront la réclamation et pourront envoyer un paiement directement au prestataire de soins de santé ou vous rembourser directement (en fonction de votre régime et de votre police d'assurance).

4. Responsabilité financière :

- Si le prestataire de soins n'a pas confirmé votre couverture d'assurance ou n'a pas pré-autorisé la procédure et que des dépenses qui n'étaient pas couvertes par votre assurance vous sont ensuite facturées, vous avez le droit de contester les frais auprès de votre compagnie d'assurance et du prestataire de soins. .

- Vous pouvez demander des dossiers médicaux, des factures et des relevés pour justifier les frais et communiquer vos préoccupations au service de facturation du fournisseur.

Si vous recevez une facture pour une intervention non préautorisée ou couverte par votre assurance, il est important d'agir rapidement pour résoudre le problème :

1. Contactez votre compagnie d’assurance et renseignez-vous sur votre couverture pour l’intervention en question. Obtenez une réponse écrite ou des éclaircissements de leur part.

2. Contactez le service de facturation du prestataire de soins de santé et expliquez la situation. Fournissez toute documentation ou correspondance pertinente de votre compagnie d’assurance.

3. Si le problème n'est toujours pas résolu, vous pouvez déposer une plainte auprès du service des assurances de votre État ou de l'organisme de réglementation approprié supervisant les pratiques de facturation médicale.

4. Examinez votre explication des prestations (EOB) de votre compagnie d'assurance pour vous assurer que les frais reflètent les dépenses réelles et correspondent à votre couverture.

N'oubliez pas de conserver des enregistrements de toutes vos communications et documents liés à la procédure médicale et au problème de facturation pour étayer votre cas.