Une clinique médicale découvre que son logiciel avait ignoré les modificateurs saisis lors de la préparation des données à soumettre au remboursement d'un tiers payant. Pour une période plusieurs ?

Une clinique médicale découvre que son logiciel ignorait les modificateurs saisis lors de la préparation des données à soumettre au remboursement d'un tiers payant. Pendant plusieurs mois, la clinique n'a donc pas pu bénéficier des paiements appropriés. Le directeur de la clinique vous a demandé de calculer le montant total du remboursement perdu pour cette période et de déterminer les mesures à prendre pour que cela ne se reproduise plus.

Étape 1 :Déterminez le montant total du remboursement perdu.

Pour déterminer le montant total du remboursement perdu, vous devez examiner un échantillon des réclamations soumises sans les modificateurs appropriés et calculer la différence entre le montant qui a été payé et le montant qui aurait été payé si les modificateurs avaient été inclus. Sur la base de votre examen des échantillons de réclamations, vous estimez que la clinique a perdu en moyenne 100 $ par réclamation en raison de l'erreur logicielle.

Étape 2 :Calculez le nombre total de réclamations concernées.

Ensuite, vous devez déterminer le nombre total de réclamations affectées par l'erreur logicielle. Le service informatique de la clinique peut vous fournir une liste de toutes les réclamations qui ont été soumises pendant la période où l'erreur logicielle était active. En examinant cette liste, vous estimez qu'un total de 1 000 réclamations ont été concernées par l'erreur.

Étape 3 :Multipliez la perte moyenne par sinistre par le nombre total de sinistres concernés pour calculer le montant total du remboursement perdu.

D'après vos estimations, la clinique a perdu un total de 100 $ par réclamation * 1 000 réclamations =100 000 $ de remboursement en raison d'une erreur logicielle.

Étape 4 :Déterminez les mesures à prendre pour garantir que cela ne se reproduise plus.

Pour garantir que cela ne se reproduise plus, la clinique doit prendre les mesures suivantes :

1. Mettez à jour le logiciel. La clinique doit travailler avec son fournisseur de logiciel pour obtenir la dernière version du logiciel, qui doit inclure le correctif de l'erreur de suppression du modificateur.

2. Recycler le personnel. La clinique doit recycler son personnel sur la bonne utilisation du logiciel, y compris sur la manière de saisir correctement les modificateurs.

3. Mettre en œuvre un processus d'examen des réclamations. La clinique doit mettre en œuvre un processus d'examen des réclamations pour garantir que toutes les réclamations sont soumises correctement avant d'être envoyées au payeur.

En prenant ces mesures, la clinique peut contribuer à garantir qu’elle ne manquera aucun remboursement futur en raison d’erreurs logicielles.