Que signifie l'évaluation d'une réclamation médicale ?

Lorsqu'une réclamation médicale est « jugée », cela signifie qu'elle a été traitée par la compagnie d'assurance ou l'administrateur des réclamations. Ce processus consiste à vérifier l'éligibilité de la demande, à l'examiner pour déterminer la nécessité médicale et à déterminer le montant approprié à payer pour les services fournis.

Dans le cadre du processus de décision, la compagnie d'assurance vérifiera que le patient est une personne couverte par la police d'assurance. Ils vérifieront également la licence et la certification du fournisseur. La compagnie d’assurance déterminera alors si les services fournis sont médicalement nécessaires. Cela signifie que les services doivent être considérés comme nécessaires au traitement de l'état du patient et qu'il n'existe pas d'autres traitements alternatifs raisonnables.

Une fois la réclamation médicale examinée, la compagnie d’assurance déterminera le montant approprié à payer pour les services. Ceci est basé sur un certain nombre de facteurs, notamment le type de services fournis, les frais habituels et habituels pour ces services et les exigences de coassurance ou de quote-part de la police d'assurance.

La compagnie d'assurance enverra un avis au patient et au prestataire expliquant les résultats du processus de décision. Si la réclamation est approuvée, la compagnie d’assurance effectuera le paiement directement au prestataire. Si la demande est refusée, le patient peut faire appel de la décision auprès de la compagnie d'assurance.

Si une réclamation médicale est refusée, le patient peut également être tenu de payer les services fournis et peut déposer une plainte auprès du service d'assurance de l'État.