Comment extraire un dossier médical ?
1. Identifiez le but de l'abstraction. Quelles informations essayez-vous d’extraire du dossier ? Cela vous aidera à déterminer sur quelles parties du dossier vous concentrer.
2. Rassemblez le matériel nécessaire. Vous aurez besoin du dossier médical du patient, d'un stylo ou d'un crayon et d'un formulaire de collecte de données.
3. Commencez par examiner les données démographiques du patient. Cela inclut des informations telles que le nom, l'âge, le sexe et la race du patient.
4. Ensuite, examinez les antécédents médicaux du patient. Cela comprend des informations sur les maladies, interventions chirurgicales et hospitalisations antérieures du patient.
5. Ensuite, passez en revue les médicaments actuels du patient. Cela comprend des informations sur le nom, la posologie et la fréquence de chaque médicament.
6. Enfin, examinez les symptômes actuels et les résultats physiques du patient. Ces informations peuvent être trouvées dans les notes de progression du patient, les notes infirmières et les résultats des tests de laboratoire.
7. Lorsque vous examinez le dossier médical, résumez les informations pertinentes sur le formulaire de collecte de données. Assurez-vous d'inclure la date et la source de l'information.
8. Une fois que vous avez extrait toutes les informations pertinentes, vérifiez que le formulaire de collecte de données est exact et complet.
9. Si vous avez des questions, assurez-vous de contacter le médecin ou l'infirmière du patient.
Voici quelques conseils supplémentaires pour extraire les dossiers médicaux :
* Être organisé et efficace. Commencez par examiner les parties les plus importantes du dossier, puis parcourez le reste des informations.
* Soyez précis. Assurez-vous que vous extrayez les informations correctes du dossier.
* Soyez complet. Incluez toutes les informations pertinentes que vous pouvez trouver.
* Soyez confidentiel. Gardez les informations du patient confidentielles.
