Quels documents du dossier médical doivent être examinés lors du codage ?

Les documents suivants du dossier médical doivent être examinés lors du codage :

1. Plainte principale :Ce document fournit un bref résumé de la raison pour laquelle le patient a consulté un médecin. Il doit être revu pour identifier le diagnostic principal.

2. Antécédents de maladie actuelle (HPI) :Ce document fournit un compte rendu détaillé des symptômes du patient, y compris l'apparition, la durée, la gravité et la localisation. Il doit être revu pour identifier des diagnostics supplémentaires et pour étayer le diagnostic principal.

3. Antécédents médicaux (PMH) :Ce document répertorie les conditions médicales et les traitements antérieurs du patient. Il doit être réexaminé pour identifier toute comorbidité susceptible d'affecter le diagnostic et le traitement actuels.

4. Histoire sociale (SH) :Ce document fournit des informations sur le mode de vie du patient, y compris sa profession, ses passe-temps et ses activités sociales. Il doit être examiné pour identifier tout facteur susceptible de contribuer à l'état actuel du patient.

5. Examen physique (EP) :Ce document enregistre les résultats de l'examen physique, y compris les signes vitaux, l'apparence générale et les résultats spécifiques pour chaque système corporel. Il doit être revu pour identifier toute anomalie pouvant étayer le diagnostic.

6. Tests de laboratoire :Ces documents fournissent les résultats des tests de laboratoire effectués sur le patient, tels que des analyses de sang, des analyses d'urine et des études d'imagerie. Ils doivent être examinés pour identifier tout résultat anormal pouvant étayer le diagnostic.

7. Études d'imagerie :Ces documents fournissent les résultats des études d'imagerie réalisées sur le patient, telles que les radiographies, les tomodensitogrammes et les IRM. Ils doivent être examinés pour identifier toute anomalie pouvant étayer le diagnostic.

8. Rapports opérationnels :Ces documents fournissent un compte rendu détaillé des éventuelles interventions chirurgicales pratiquées sur le patient. Ils doivent être examinés pour identifier toutes les procédures effectuées et pour étayer le diagnostic.

9. Rapports de consultations :Ces documents fournissent les avis d'autres professionnels de santé consultés sur la prise en charge du patient. Ils doivent être examinés pour identifier tout diagnostic supplémentaire et pour soutenir le plan de traitement.

10. Résumé de sortie :Ce document fournit un résumé du séjour hospitalier du patient, y compris le diagnostic, le traitement et le pronostic. Il doit être examiné pour vérifier l'exactitude des informations et identifier tout diagnostic supplémentaire qui aurait pu être manqué.

En examinant tous ces documents, les codeurs peuvent s'assurer qu'ils ont une compréhension complète des antécédents médicaux et de l'état du patient, ce qui leur permettra d'attribuer avec précision les codes appropriés.