Quels sont les articles d'un Tableau des dossiers médicaux
? Un tableau des dossiers médicaux est une collection d'informations détaillées sur les soins d'un patient à partir du moment où il entre dans un établissement médical jusqu'à sa libération . Il peut servir à la fois comme un dossier médical et juridique . Un tableau des dossiers médicaux est divisé en sections . Les noms de section et les informations figurant dans chaque section varient d'un établissement à un autre . Cependant , certaines sections sont susceptibles d'être inclus dans tous les dossiers médicaux des graphiques. Données administratives
La section de données administratives contient des informations de base obtenue au moment de l' admission , comme contact avec le patient et des données démographiques , des informations de contact de l'assurance et de l'examen de l'examen physique du patient et ses antécédents médicaux . Informations légales , comme un testament de vie , signé des formulaires de consentement accordant l'autorisation pour les essais et les procédures et les formulaires d'autorisation signés donnant la permission de divulguer des renseignements à un autre établissement médical , peuvent également être inclus dans la section de données administratives .
Consultations , médicaments et traitements
La section consultations contient des résumés de procédures de diagnostic et les résultats des évaluations diagnostiques , tels que les tests de laboratoire ou des images radiographiques . Notes de diagnostiqueurs spécialisés , les rapports psychiatriques , dentaires et podologiques et la feuille de débit d'un pharmacien de consultation peuvent être inclus. La section des médicaments répertorie tous les médicaments donnés au patient . Des feuilles de contrôle de l'insuline sont inclus pour un patient diabétique. La section de traitement répertorie tout fait pour traiter le patient . Liste des feuilles de débit dans un des aspects spécifiques de format de table de soins courants , tels que la prise de signes vitaux .
Commandes , notes , rapports de laboratoire et de la thérapie
La section des commandes contient les commandes par les médecins , les infirmières praticiennes et les auxiliaires médicaux . La section des notes contient des notes d'évolution en cours par toutes les personnes impliquées dans les soins du patient . Par exemple , la section des notes peut contenir des notes d'évolution alimentaires d'une diététiste . Le laboratoire signale section contient les résultats de travaux de laboratoire , les résultats des rayons X , des rapports de l'électrocardiogramme et les dossiers de vaccination . La section de traitement contient des rapports de thérapie physique , les rapports d' ergothérapie et d'orthophonie et d'audiologie rapports .
Plans de soins et de décharge
La section des plans de soins décrit le traitement prévu pour le patient pendant le temps restant dans l'installation et après la décharge. On identifie également l'objectif du traitement. Selon l'état du patient , il peut y avoir plusieurs plans de soins . Par exemple , il peut y avoir un plan de soins à un autre régime de soins de kinésithérapie et soins infirmiers . La section de décharge contient des instructions pour le patient à suivre après avoir été libéré de l'établissement et des rapports finaux de ceux qui sont impliqués dans ses soins .
