Quel est un exemple de rapport infirmier ?

Patient : John Smith

Âge : 65

Sexe : Mâle

Diagnostic : Infarctus aigu du myocarde

Histoire de la maladie actuelle :

M. Smith a été admis à l'hôpital hier avec des douleurs thoraciques. Il souffrait de douleurs thoraciques depuis environ 30 minutes avant son arrivée. La douleur a été décrite comme une compression et une pression. Elle était située dans la région sous-sternale et irradiait vers le bras gauche et la mâchoire. M. Smith a également signalé un essoufflement, des nausées et des vomissements.

Antécédents médicaux :

M. Smith a des antécédents d'hypertension, d'hypercholestérolémie et de diabète. C'est aussi un ancien fumeur.

Histoire sociale :

M. Smith est marié et a deux enfants. Il est postier à la retraite. Il aime passer du temps avec sa famille, pêcher et jouer au golf.

Médicaments :

M. Smith prend du métoprolol, du lisinopril et de la simvastatine.

Évaluation infirmière :

Lors de l'évaluation, M. Smith est allongé dans son lit dans une position semi-Fowler. Il est alerte et orienté x3. Ses signes vitaux sont les suivants :

* Tension artérielle :140/90 mmHg

* Fréquence cardiaque :80 bpm

* Respirations :18 bpm

* Température :98,6 °F

* Saturation en oxygène :94 % sur l'air ambiant

La peau de M. Smith est chaude, sèche et pâle. Ses muqueuses sont humides. Ses bruits cardiaques sont réguliers et il n'y a pas de murmures, de galops ou de frottements. Ses poumons sont clairs à l'auscultation bilatérale. Son abdomen est mou, non distendu et il n'y a ni sensibilité ni rebond. Ses extrémités sont chaudes et il n'y a pas d'œdème.

Diagnostic infirmier :

* Risque de diminution du débit cardiaque lié à une contractilité altérée et à une diminution du flux sanguin

* Intolérance à l'activité liée à une diminution de la force musculaire et à la fatigue

* Dégagement inefficace des voies respiratoires lié à la rétention de sécrétions et à la dyspnée

* Connaissances déficientes liées au traitement médical et au processus de la maladie

Interventions infirmières :

* Surveillez fréquemment les signes vitaux.

* Administrer de l'oxygène comme prescrit.

* Encouragez les exercices de toux et de respiration profonde.

* Effectuer une aspiration si nécessaire.

* Aider aux activités de la vie quotidienne selon les besoins.

* Fournir une éducation aux patients sur les médicaments, le régime alimentaire et les restrictions d'activité.

Résultats attendus :

* M. Smith maintiendra un débit cardiaque adéquat, comme en témoignent des signes vitaux stables et l'absence d'œdème.

* M. Smith tolérera l'activité sans dyspnée ni fatigue.

* M. Smith maintiendra les voies respiratoires dégagées, comme en témoigne l'absence de sécrétions retenues et de détresse respiratoire.

* M. Smith démontrera une compréhension de son traitement médical et du processus de sa maladie.