Qu'est-ce que le flottement du diaphragme

Flottement du diaphragme (DF) est une oscillation continue et non forcée à haute fréquence (> 50 Hz) du diaphragme qui se produit généralement pendant la respiration au volume courant chez les patients ventilés mécaniquement.

Normalement, le diaphragme se contracte une fois à chaque inspiration, avec un schéma d'activité électrique et contractile qui crée une brève contraction soutenue avec un rythme et une force d'activité musculaire réguliers. DF est une forme dysfonctionnelle de contraction diaphragmatique impliquant une série d'impulsions électriques répétitives conduisant à une série d'oscillations du diaphragme pendant l'inspiration.

Bien que DF a été décrit par des pneumologues, des neurologues et des physiologistes depuis plus de 50 ans, il s'agit d'un phénomène mal compris. La maladie était considérée comme bénigne jusqu'au milieu des années 1990, lorsque trois rapports ont été publiés décrivant 11 patients chez lesquels DF était liée à une pneumonie sous ventilation assistée (PAV) et à des taux de mortalité> 50 % [2-4]. Depuis, de nombreux rapports ont confirmé le lien entre DF , complications pulmonaires (pneumonie, atélectasie, infiltrats pulmonaires) et ventilation mécanique prolongée.

DF est causée par des forces mécaniques qui peuvent interférer avec l'activité respiratoire phasique normale du diaphragme ainsi que par des facteurs qui favorisent la formation d'une activité épileptique focale au sein du système nerveux central et/ou périphérique [1,5,6]. La majorité des cas de DF sont rencontrés chez les patients ventilés mécaniquement ; la plupart des cas chez les patients non ventilés sont associés à une encéphalopathie métabolique (par exemple, sepsis) ou à des effets médicamenteux (par exemple, utilisation de sédatifs, de narcotiques).

Résultats cliniques :

- DF se caractérise par des respirations respiratoires rythmiques et aiguës provenant bilatéralement de la paroi thoracique antérolatérale.

- La respiration sifflante peut être masquée par les sécrétions des voies respiratoires ou du tube endotrachéal.

- Une pause télé-expiratoire avec un début brutal peut être observée sur la forme d'onde du ventilateur qui est temporellement liée à la respiration sifflante.

- Des mouvements paradoxaux de l'abdomen sans excursions thoraciques associées peuvent également être observés.

DF est généralement reconnu après que la sonde endotrachéale ait été clampée ou extubée. Cependant, il ne peut être identifié que rétrospectivement à partir des tracés des graphiques du ventilateur après extubation, car ces respirations sifflantes disparaissent fréquemment une fois que le patient retrouve un effort respiratoire spontané sans assistance respiratoire.

Épidémiologie :

- Jusqu'à 10 % des patients recevant une ventilation mécanique prolongée développent un DF .

- L'incidence du DF augmente jusqu'à près de 40 % chez les patients qui sont> 3 à 4 semaines postopératoires ou qui reçoivent de fortes doses de sédatifs.

- DF est plus fréquente chez les patients présentant une maladie pulmonaire préexistante.

- DF coïncide souvent avec le début de la nutrition entérale.

Diagnostic :

Le diagnostic repose sur :

- Histoire

- Examen physique

- Graphiques du ventilateur

D'autres tests parfois effectués comprennent :

- Etudes de conduction nerveuse

- Imagerie par résonance magnétique (IRM)

- Électromyographie (EMG) du diaphragme

- Bronchoscopie

Traitement :

Stratégies de ventilation mécanique (ventilation non invasive, contrôle du volume, aide inspiratoire)

Réduction ou ajustement des agents sédatifs, narcotiques et paralytiques lorsque cela est possible

Vibrations/oscillations non invasives des voies respiratoires

Physiothérapie thoracique

Diazépam/lorazépam si DF persiste (pas en présence d’encéphalopathie hépatique)

Pression positive continue des voies respiratoires

Agents bloquants neuromusculaires

Paralysie/blocage du nerf phrénique

Oxygénation extracorporelle par membrane