Comment écrire un rapport d'avancement médical

Le but d'un rapport de progrès de la médecine est de fournir de meilleurs soins aux patients , car elle permet aux membres d'une équipe de soins de santé la possibilité de noter leurs observations sur l'état d'un patient , y compris les effets indésirables des médicaments . Dans la plupart des cas , les notes d'évolution sont enregistrés tous les jours afin que tous les membres du personnel médical participant à un patient soient informés des problèmes , les tests diagnostiques , médicaments et traitements. Les notes d'évolution sont un outil important pour communiquer les faits au sujet de l' état ​​d'un patient , toutefois, l'information devrait être organisée de manière à ce que d'autres peuvent facilement suivre les progrès du patient . Instructions
Le 1

identifier le patient en indiquant ses données démographiques au haut de la page . Le nom du patient, numéro de la carte , adresse , numéro de téléphone , sexe , numéro et date de naissance de la sécurité sociale sont généralement répertoriés. Certains rapports comprennent l'occupation du patient , le travail numéro de téléphone et le nom de la caution ainsi . Taille, le poids et la race du patient peuvent également être inclus , comme cette information offre souvent des indices sur une cause possible du problème médical (s ) étant adressée .
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Inclure la date du rapport , en plus les noms et initiales de tous les gens qui font des entrées sur le rapport . Toutes les inscriptions doivent être paraphés par la personne qui la fait.
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Résumez brièvement plainte du patient primaire et description des symptômes , état ​​de santé actuel et les antécédents médicaux , y compris les faits pertinents de la famille antécédents médicaux . Notez tous les aspects du mode de vie du patient , qui présentent des facteurs de risque importants (par exemple, tabagisme, l'alcool /toxicomanie ) .
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Décrire les anomalies constatées lors de l'exécution d'un examen physique . Connectez-vous les signes vitaux du patient et les détails de même des changements subtils observés chez le patient .
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Prenez des notes relatives à l'alimentation du patient , que le régime alimentaire peut parfois affecter les progrès d'une personne . Par exemple , certains aliments sont connus pour interférer avec des médicaments , soit en augmentant ou en diminuant l'efficacité d'un médicament . Les aliments peuvent également provoquer des réactions allergiques et devrait être écartée comme cause quand une allergie médicamenteuse est suspectée.
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Gardez une trace de laboratoires , des tests de diagnostic et des études d'imagerie . N'oubliez pas d'indiquer la date à laquelle les tests ont été commandés . Consigner les résultats . Rédiger un bref résumé des interventions effectuées , ainsi que les résultats . Le rapport doit décrire la réponse du patient au traitement , réussie ou inefficace . Prenez note des impressions offerts par d'autres professionnels de la santé à la suite de consultations médicales .
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liste de tous les médicaments que le patient prend actuellement . Inclure le nom du médicament , la force, la posologie et la voie d'administration prévue (par exemple par voie orale , injection , topique , par inhalation ) . Identifier tout médicament qui est arrêté. Inclure le nom du médicament et du type de réaction . L'histoire des médicaments devrait également inclure des médicaments ou des plantes médicinales en vente libre que prend le patient .