Critères d'assurance maladie refus de garantie
compagnies d'assurance de santé utilisent des critères de nécessité médicale comme outils d'aide à la prise de décision clinique . Bien que les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé en voiture décisions concernant vos soins , de nombreuses procédures , les consultations de spécialistes , les tests , les hospitalisations , les chirurgies , la santé comportementale et traitement de la toxicomanie nécessite l'autorisation de votre compagnie d'assurance . Les sociétés émettent une détermination qui se traduit par une approbation ou le refus des services et des revendications . Critères de nécessité médicale fournissent des lignes directrices à prendre ces décisions . Quels sont les critères de nécessité médicale ?
Critères de nécessité médicale sont des ensembles de lignes directrices utilisées par les professionnels de la santé afin de déterminer la nécessité médicale de soins . Les compagnies d'assurance utilisent ces recommandations comme base pour les décisions d'approuver ou de refuser les soins . Lignes directrices aident les cliniciens à prendre des décisions à propos de la durée des séjours à l'hôpital et la pertinence des procédures, de tests , de traitement et d'autres soins . Alors que certaines compagnies d'assurance de santé établissent leurs propres critères , d'autres utilisent des critères existants, tels que lignes directrices Milliman soins et InterQual . Tous les critères sont basés sur des données probantes sur le plan clinique , revus et mis à jour annuellement , et des recherches approfondies .
Critères utilisation
compagnies d'assurance santé utilisent des outils critères de soins pour prendre des décisions , des recommandations sur les limites et les options de traitement . Bien que les soins de routine ne généralement pas besoin avis , les demandes d' autorisation préalable des services et séjours hôpitaux sont examinés pour nécessité médicale . Les fournisseurs doivent soumettre une demande d'autorisation à la compagnie d'assurance pour examen. La compagnie d'assurance détermine si la demande répond nécessité médicale et rend une décision d'approbation ou de refus de la chirurgie . En outre , quand un membre est hospitalisé, les contacts du personnel de l'hôpital de la compagnie d'assurance pour obtenir une autorisation de séjour prolongé . La prise en charge est examinée pour nécessité médicale et la compagnie d'assurance décide combien de jours doit être approuvé , le cas échéant .
Processus d'examen
professionnels de la santé tels que les infirmières , médecins, travailleurs sociaux et d'autres cliniciens complets avis de soins et faire des recommandations . Ils passent en revue les plans de traitement soumises par les fournisseurs et les comparent à des critères de nécessité médicale pour guider leurs décisions . Les critères sont souvent intégrés avec les logiciels de la compagnie d'assurance pour la visualisation et la sélection facile . L' auteur utilise une liste de critères , programmé dans le système , d'examiner et de sélectionner des critères pour déterminer la pertinence des soins . Cela permet de documentation facile d'approbations et de démentis .
Appel un déni
Tous les plans d'assurance santé offrent le droit de faire appel d'un refus de services ou de soins . Le membre du régime de santé, un fournisseur ou son représentant membre peut déposer un recours . Plans de santé offrent au moins un niveau d'appel et beaucoup offrent jusqu'à trois, dont un dernier niveau externe , à l'aide des employés du régime de non- santé comme auteurs. Pour lancer un appel , le appealer doit appeler le plan de la santé ou envoyer une demande écrite pour un examen en appel . Examinateurs qui n'ont pas eu d'entrée avant de les décisions initiales mènent chaque examen ultérieur .
