Que se passe-t-il lorsqu’on est couvert par deux régimes d’assurance ?

Lorsqu'une personne est couverte par deux régimes d'assurance, on parle de « coordination des prestations » (COB). Les compagnies d'assurance ont établi des règles et des procédures pour déterminer quel régime est principal et lequel est secondaire dans le paiement des frais médicaux couverts. Le régime principal est généralement celui par lequel la personne est actuellement employée ou bénéficie de la couverture la plus étendue.

Voici ce qui se passe généralement lorsqu’on est couvert par deux régimes d’assurance :

1. Payeur principal : Le régime d’assurance primaire est responsable en premier du paiement de sa part des frais médicaux couverts. Il traite la réclamation et effectue un paiement selon ses limites et modalités de couverture.

2. Payeur secondaire : Une fois que le régime d’assurance primaire a payé sa part, le régime d’assurance secondaire entre en vigueur. Il révise le montant payé par le régime principal et prend en charge les dépenses admissibles restantes jusqu'à concurrence de ses propres limites de couverture.

3. Clause de coordination des prestations : Les polices d'assurance comprennent généralement une clause COB qui décrit les règles permettant de déterminer l'ordre de paiement et la manière dont les prestations de chaque régime seront coordonnées.

4. Chevauchement dans la couverture : S'il y a un chevauchement de couverture entre les deux régimes, c'est-à-dire qu'ils couvrent les mêmes dépenses, le régime secondaire peut réduire ou éliminer son paiement en conséquence pour éviter le dédoublement des prestations.

5. Couverture excédentaire : Parfois, la couverture combinée des deux régimes peut dépasser les frais médicaux réels engagés. Dans de tels cas, le régime secondaire ne peut effectuer aucun paiement puisqu'il n'y a aucune responsabilité financière restante après le paiement du régime principal.

6. Droits de subrogation : Les compagnies d'assurance peuvent avoir des droits de subrogation, ce qui signifie qu'elles peuvent demander le remboursement auprès d'autres parties responsables ou de régimes d'assurance pour les paiements effectués au nom de leur assuré.

7. Dépenses personnelles : En fonction des dispositions COB et des niveaux de couverture, l'individu peut toujours être responsable de tous les frais restants non couverts par l'un ou l'autre des plans.

8. Communication avec les compagnies d'assurance : Il est important d'informer les deux compagnies d'assurance que vous bénéficiez d'une double couverture et de leur fournir les informations nécessaires pour faciliter la coordination des prestations et assurer le paiement exact des réclamations.

9. Soumission de la réclamation : Vous devrez peut-être déposer des réclamations distinctes auprès de chaque compagnie d’assurance, en fournissant les documents et informations pertinents si nécessaire.

10. Assistance à la coordination : Si vous rencontrez des difficultés ou une confusion concernant la coordination des prestations entre les deux régimes, vous pouvez contacter les services client de vos compagnies d’assurance pour obtenir de l’aide.

Il est conseillé de vous familiariser avec les termes et conditions des deux régimes d'assurance pour comprendre comment fonctionne votre couverture et à quoi vous attendre au cas où vous auriez besoin d'utiliser les deux régimes pour des frais médicaux.