Conseils de documentation médicale
le nom du patient et le numéro d'identification doit être sur chaque page dans le dossier du patient de se prémunir contre erreurs de classement , ce qui pourrait conduire à un patient traité basé sur le diagnostic d'un autre patient .
Photos heure et date
Donnez la date et l'heure de chaque visite . Cela comprend le paraphe et datant des laboratoires où ils sont examinés . Heure et date sont importantes non seulement pour les commandes de traitement et des médicaments , mais aussi pour des raisons d'assurance . Le médecin a documenté combien de temps a duré la visite . La quantité de temps passé avec un patient pourrait faire la différence dont le code à utiliser au moment de la facturation , comme les codes CPT représentent de longues périodes de traitement.
Écriture lisible Photos
information dans le tableau doit être lisible à une personne autre que l'auteur. Le dossier médical est un document juridique et en cas de besoin - dans le cas d'une poursuite pour faute professionnelle - il devrait être lu facilement par une personne autre que le personnel soignant . Sur une note semblable , rapporte Princeton assurance que les abréviations standard agréés doivent être utilisés .
Contact avec le patient
document , à l'encre noire ou bleue , chaque visite avec le patient et ce qui s'est passé lors de la visite . Cela comprend les conversations téléphoniques , les instructions de suivi proposés , l'éducation du patient donné --- quel que soit a eu lieu lors de la visite qui pourrait avoir un effet sur les soins du patient doit être inclus .
Allergies
Photos
les allergies connues devraient être immédiatement visible sur la carte. Mettez en surbrillance pour le rendre visible pour éviter les réactions allergiques aux médicaments , de la nourriture ou de soins.
Contenu inapproprié
Certaines choses sont mieux laisser sur le tableau si elles ne le font pas affecter la santé du patient . Selon Princeton assurance , rapports d'incidents, la critique du travail ou le diagnostic d'un autre médecin , les désaccords avec le patient ou la famille du patient ne doivent pas être dans les dossiers médicaux .
Formulaires pré-imprimés
L'utilisation de formulaires pré-imprimés fera gagner du temps et d'augmenter la précision . Rapports de famille PACT que " des avantages supplémentaires de formulaires pré-imprimés sont qu'ils : . Poussent le clinicien pour des éléments importants pour chaque visite , réduire l'écriture requis , et d'améliorer la lisibilité "