Conseils de documentation médicale
Le dossier médical est un document chronologique qui prouve soins médicaux . Selon le PACT famille , " Si ce n'est pas dans le tableau, il ne s'est pas produit . " Le médecin est légalement tenu de documenter son traitement de chaque patient qu'elle examine . Cela protège à la fois le patient et le médecin et offre une preuve de services rendus pour le paiement. L' identification du patient
le nom du patient et le numéro d'identification doit être sur chaque page dans le dossier du patient de se prémunir contre erreurs de classement , ce qui pourrait conduire à un patient traité basé sur le diagnostic d'un autre patient .
Photos heure et date
Donnez la date et l'heure de chaque visite . Cela comprend le paraphe et datant des laboratoires où ils sont examinés . Heure et date sont importantes non seulement pour les commandes de traitement et des médicaments , mais aussi pour des raisons d'assurance . Le médecin a documenté combien de temps a duré la visite . La quantité de temps passé avec un patient pourrait faire la différence dont le code à utiliser au moment de la facturation , comme les codes CPT représentent de longues périodes de traitement.
Écriture lisible Photos
information dans le tableau doit être lisible à une personne autre que l'auteur. Le dossier médical est un document juridique et en cas de besoin - dans le cas d'une poursuite pour faute professionnelle - il devrait être lu facilement par une personne autre que le personnel soignant . Sur une note semblable , rapporte Princeton assurance que les abréviations standard agréés doivent être utilisés .
Contact avec le patient
document , à l'encre noire ou bleue , chaque visite avec le patient et ce qui s'est passé lors de la visite . Cela comprend les conversations téléphoniques , les instructions de suivi proposés , l'éducation du patient donné --- quel que soit a eu lieu lors de la visite qui pourrait avoir un effet sur les soins du patient doit être inclus .
Allergies
Photos
les allergies connues devraient être immédiatement visible sur la carte. Mettez en surbrillance pour le rendre visible pour éviter les réactions allergiques aux médicaments , de la nourriture ou de soins.
Contenu inapproprié
Certaines choses sont mieux laisser sur le tableau si elles ne le font pas affecter la santé du patient . Selon Princeton assurance , rapports d'incidents, la critique du travail ou le diagnostic d'un autre médecin , les désaccords avec le patient ou la famille du patient ne doivent pas être dans les dossiers médicaux .
Formulaires pré-imprimés
L'utilisation de formulaires pré-imprimés fera gagner du temps et d'augmenter la précision . Rapports de famille PACT que " des avantages supplémentaires de formulaires pré-imprimés sont qu'ils : . Poussent le clinicien pour des éléments importants pour chaque visite , réduire l'écriture requis , et d'améliorer la lisibilité "
