Comment écrire une évaluation et diagnostic des soins infirmiers

Un aspect du travail de l'infirmière est d'évaluer l' état ​​d'un patient , d'élaborer un diagnostic infirmier et d'établir un plan de soins . La Nursing Association nord-américaine de diagnostic , ou NANDA , définit un diagnostic infirmier comme « jugement clinique sur individu, la famille , ou des expériences et des réponses à des problèmes de santé réels ou potentiels et les processus de la vie communautaire . " Un diagnostic médical ne traite que de la maladie du patient ou l'état de santé . Un diagnostic infirmier évalue la réponse humaine à cette maladie . Une évaluation des soins infirmiers précis et le diagnostic est impératif de récupération globale d'un patient , et pas seulement la résolution de la maladie spécifique . Choses que vous devez dossier médical du patient
pression artérielle le brassard de
Stéthoscope Photos Thermomètre
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Le 1

poser les questions des patients visant à développer une histoire des soins infirmiers . Cette histoire des soins infirmiers comprend des questions sur l'état de santé général du patient et des blessures graves ou des maladies dans le passé . Renseignez-vous sur la santé de la famille du patient, y compris les questions concernant les membres de la famille qui ont eu le diabète , les maladies cardiaques ou d'autres conditions .
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Obtenir de l'information sur les problèmes de santé primaires du patient , y compris les mesures que le patient a prises pour gérer sa maladie . Cette conversation donne les infirmières des indices sur la structure de soutien familial du patient , comment il perçoit sa maladie et la façon dont il gère son état . Notez que cette information sur le dossier du patient .
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Effectuer un examen physique du patient , y compris les signes et évaluation du bien- être physique vitaux . L'infirmière doit écouter les bruits intestinaux et pour les poumons clairs . Elle devrait examiner le système musculo-squelettique et la peau pour des éruptions cutanées , des infections et des lésions . Notez toutes les observations dans le dossier du patient.
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Renseignez-vous sur les symptômes d'un patient éprouve , en prenant soin de donner la priorité symptômes pertinents tout en notant autres symptômes qui ne peuvent pas normalement être indicatif de la maladie primaire . Découvrez combien de temps le patient a connu ces symptômes et , le cas échéant , les traitements semblent faciliter ces symptômes . Ecrire tous les symptômes dans le dossier du patient.
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Utilisez créé des outils d'évaluation . Télécharger et imprimer des outils d'évaluation utiles , comme l'indice de Barthel , qui a été développé par l' État du Maryland Medical Society et est utile pour les patients victimes d'AVC . Utilisation universelle de ces documents permettra au personnel soignant une approche uniforme pour les plans de traitement efficaces pour tous les patients souffrant de maladies communes .
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Élaborer un plan de soins infirmiers individualisés , intégrant non seulement les effets médicaux du patient de maladie , mais aussi les aspects sociaux et familiaux de son état . Déterminer comment la maladie va affecter sa qualité de vie , y compris la mobilité , le travail et le jeu, et s'il sera en mesure de vivre de façon autonome . Ajouter ce plan de soins pour le dossier médical du patient, de sorte que la durée du traitement peut être correctement mis en œuvre et maintenu .