Comment déterminer l' Renseignements requis pour terminer correctement le CMS 1500

Le CMS 1500 est un formulaire de soumission de réclamation d'assurance utilisés par les installations médicales à soumettre des demandes de papier à un tiers payeur pour le paiement. Le tiers payant se réfère généralement à la compagnie d'assurance , ou dans le cas de Medicare et Medicaid , le gouvernement . Ce formulaire est rempli par l' émetteur de factures médicales ou codeur après que le patient a vu le médecin et a été diagnostiqué les symptômes de cette visite . Une fois que le formulaire a été correctement rempli , il est soumis à un remboursement. Dépôt de demandes correctes est important pour les flux de paiements de l'établissement médical . Choses que vous devez
CMS 1500
forme graphique médicale Photos renseignements personnels du patient
Afficher Instructions
Le 1

remplir la section 1 de l' information du patient approprié . Dans les boîtes pour les articles 1 et 1 bis , cochez la case pour identifier le type d'assurance du patient et à écrire dans le numéro d'assurance d'identité . Articles 2 à 8 sont à remplir avec des informations personnelles du patient , tels que nom, adresse , date de naissance , etc
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articles complets 9a à 9d avec l'information de l'assurance du patient . Point 10 a boîtes demandant si l'état du patient est liée au travail ou une sorte d'accident . Cochez les cases ici le cas échéant , selon les notes du médecin dans le dossier du patient.
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Remplir à l'article 11 des informations d'assurance secondaire si le patient a l'assurance secondaire . Sur la ligne de signature au point 12 , le formulaire demande la signature du patient. Puisque le patient n'est généralement pas présente au moment de la facturation , l'émetteur de factures est nécessaire de noter que la signature du patient est " dans le dossier " et noter la date à laquelle cette signature a été obtenue . La signature de l'article 13 ne doit être présent ou dans le dossier si le patient a un programme d'assurance secondaire .
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Complétez au point 14 de l'article 2 de la date à laquelle les premiers symptômes se manifestent . Cette date sera dans le dossier médical . Lignes 15 et 16 sont , pour certaines dates de maladies similaires et les dates du patient peuvent avoir été incapable de travailler .
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Entrez le nom du médecin traitant à l'article 17 , si il ya un déclaré . Puis, en 17a et 17b , remplissez le numéro d'identification du fournisseur de renvoi et l'identification du fournisseur national . Remplissez article 18 avec les dates d'hospitalisation liés à la blessure ou la maladie actuelle , le cas échéant . Ne pas remplir la ligne 19 . Ceci est réservé à l'usage local.
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Dressez la liste des services de diagnostic à l'extérieur à l'article 20 . Entrez les codes de diagnostic de la forme de la rencontre du patient dans l'article 21 . Un maximum de huit codes de diagnostic peut être énumérée . Article 22 ne doit être rempli quand présenter une nouvelle requête à Medicaid . Si la compagnie d'assurance du patient nécessaire une autorisation préalable avant une procédure , entrez le numéro d'autorisation préalable à la case 23 .
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Entrez les dates de service pour la visite du bureau ou de la procédure en ligne 24a . 24b de la ligne est où le lieu de code de service doit être marqué . Par exemple, si le patient a été vu dans le bureau du médecin , le lieu de code de service serait 11 . Lieu de codes de services sont répertoriés dans l'avant de la terminologie actuelle procédure ( CPT ) du livre de code . 24c de la ligne est à remplir uniquement si le patient a reçu des procédures ou des services dans un département d'un hôpital .
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Entrez les codes de procédure CPT pour la visite sur la ligne 24d . Ceci inclut tous les services ou fournitures qui sont utilisés . Article 24 sexies est appelé un " pointeur de diagnostic . " C'est pour la référence du code de diagnostic de la procédure ou le service est à . Remplissez le nombre de jours ou d'unités dans l'article 24g . Point 24h identifie un régime familial .
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Remplissez article 24i de la qualification d'identification pour le fournisseur de renvoi. Il s'agit du numéro de service du fournisseur donné à lui par sa compagnie d'assurance , ou le nombre de licences d'État . Article 24j est pour le numéro de NPI du fournisseur de rendu. Indiquez le numéro d'identification fiscale dans la ligne 25 .
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remplir la ligne 26 avec le numéro de compte du patient . Cochez la case "Accepter affectation . " Cela signifie que le prestataire s'engage à les lignes directrices de remboursement de l'entreprise d'assurance . Entrez charge totale de la ligne 28 , le montant payé à la ligne 29 , et le solde dû à la ligne 30 .
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Placez la signature du prestataire ( médecin) à la ligne 31 . Inscrivez l'adresse du médecin sur la ligne 32 . 32a de la ligne est pour l'emplacement de l' installation de service . Tous les autres numéros d'identification doivent être répertoriés dans 32b . Article 33 est rempli avec le nom de facturation du médecin , adresse et numéro de téléphone. Entrez le NPI de l'emplacement du service en 33a , et tout autre numéro d'identification sur la ligne 33b .
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Revoir la forme CMS complètement. Assurez-vous que tous les champs sont remplis avec les informations de pertinentes demandées . Envoyer la demande de remboursement .