Instructions pour remplir les formulaires de réclamation CMS 1500 en Caroline du Nord

Les Centers for Medicare et Medicaid Services ( CMS ) Formulaire 1500 est un remboursement de frais médicaux formulaire utilisé par les prestataires de soins et les fournisseurs de facturer un support Medicaid . Le Comité national de la revendication uniforme ( NUCC ) est en charge de la mise à jour et le maintien de la forme , qui a été modifié de fois que nécessaire . La mise à jour la plus récente , en 2010 , était la mise en œuvre du fournisseur national Identifier number.the CMS 1500 formulaire est vendu à des imprimantes et des magasins de fournitures de bureau locales . Le Bureau de l'impression du gouvernement américain leur fournit aussi bien et peut être contacté par téléphone au 1-866-512-1800 . Instructions
Le 1

Entrez le nom et l'adresse de la compagnie d'assurance dans le bloc de support située dans le coin supérieur gauche . Laissez la deuxième ligne d'adresse vide si vous n'avez besoin que d' une seule ligne pour l'adresse de la rue et une ligne pour la ville , état ​​et code postal . Abréger le nom de l'État.
2

Mark de de la compagnie d'assurance du patient avec un «X» .
3

fournir le numéro d'identification de l'assurance du patient . Utilisez un diamètre intérieur de l'employé si c'est la demande d'indemnisation d'un travailleur et le numéro de sécurité sociale ou d'identification fiscale du patient s'il s'agit d'un autre IARD revendication .
4

Entrez le nom du patient , le prénom et l'initiale . Séparer chaque par des virgules . Fournir la date de naissance : JJ /MM /AAAA et marquer le sexe du patient avec un «X»
5

Entrez le nom de l'assuré , s'il est différent du patient. . Par exemple, utilisez dernière , prénom et nom de l'employeur dans le cas de la rémunération d'un travailleur .
6

Indiquez l'adresse du patient et la relation du patient à l'assuré . Indiquez «soi» si le patient est la personne avec assurance.
7

indiquer votre état civil et de l'emploi du patient . Si le patient a une assurance supplémentaire , remplir la section 9 de la même manière les lignes précédentes et identiques ont été remplis . Sinon, laissez le champ vide .
8

Indiquez si la blessure est liée au travail, auto ou autre .
9

Indiquez si une signature du patient est le dossier sur la ligne de signature . Imprimer " Signature au dossier " ou " SOF " si vous avez une signature et de fournir la date de la signature a été obtenue MM /JJ /AAAA . Si pas , print " Aucune signature sur le fichier."
10

utilisation des articles 14 à 33 pour répondre aux questions spécifiques au sujet de la maladie ou de blessure du patient , les antécédents médicaux et les frais médicaux engagés .