Comment fonctionne la facturation médicale avec l’assurance ?

Comment fonctionne la facturation médicale avec l'assurance :

1. Visite du patient :Lorsqu'un patient reçoit des services médicaux, le cabinet du prestataire de soins génère une réclamation médicale. Cette réclamation comprend des détails tels que les informations personnelles du patient, le diagnostic, les procédures effectuées et les frais associés.

2. Soumission du prestataire de soins de santé :Le prestataire de soins soumet la demande de règlement médicale à la compagnie d'assurance du patient, soit par voie électronique, soit par courrier.

3. Examen de la compagnie d'assurance :La compagnie d'assurance examine la réclamation pour vérifier son exactitude et si les services sont couverts par la police d'assurance du patient. Cela peut impliquer de vérifier l’éligibilité, la préautorisation et la participation au réseau.

4. Explication des avantages (EOB) :Si la réclamation est approuvée, la compagnie d'assurance envoie un EOB au patient et au prestataire de soins. L'EOB fournit une explication détaillée de la couverture d'assurance, y compris le montant autorisé, les éventuels ajustements et la responsabilité financière du patient.

5. Paiement des patients :Le patient est responsable du paiement de tout solde restant non couvert par l'assurance. Cela peut inclure des quotes-parts, des franchises ou une coassurance. Certains prestataires de soins de santé peuvent facturer directement ces montants au patient.

6. Remboursement au prestataire de soins :La compagnie d'assurance rembourse au prestataire de soins le montant autorisé du sinistre, diminué des éventuels ajustements.

7. Refus et appels :Dans certains cas, les compagnies d'assurance peuvent refuser les réclamations partiellement ou totalement, en invoquant des raisons telles que le manque de couverture, la nécessité médicale ou l'absence d'informations. Les prestataires de soins de santé et les patients peuvent faire appel s’ils estiment que la réclamation est valable et doit être couverte.

8. Coordination des prestations :Si un patient dispose de plusieurs polices d’assurance, une coordination des prestations peut s’appliquer. Cela détermine quelle police d’assurance est le payeur principal et laquelle est le payeur secondaire. Le processus de coordination garantit que la couverture totale du patient ne dépasse pas le montant total des frais.

La facturation médicale avec assurance implique une documentation minutieuse, le respect des règles d'assurance et une communication entre le prestataire de soins, le patient et la compagnie d'assurance. Il est essentiel de comprendre les conditions et les limites de la couverture d’assurance pour garantir une facturation précise et minimiser les problèmes de paiement.