Pourquoi le code de service médical 99397 n'est-il pas payé ?

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles le code de service médical 99397 peut ne pas être payé. Certaines des raisons les plus courantes incluent :

* Le service n'était pas médicalement nécessaire. Le code 99397 concerne une visite prolongée au cabinet qui dure généralement plus de 60 minutes. Pour être considérée comme médicalement nécessaire, la visite doit concerner une condition médicale complexe qui nécessite une évaluation détaillée et une discussion des options de traitement. Si la visite concernait un examen de routine ou un simple problème médical, elle pourrait ne pas être considérée comme médicalement nécessaire et la demande pourrait être refusée.

* La documentation ne prend pas en charge le code. Lors de la facturation du code 99397, le prestataire doit soumettre une documentation décrivant clairement la nature de la visite et la complexité de la prise de décision médicale impliquée. Cette documentation doit inclure un historique détaillé des symptômes du patient, un examen physique, des études de laboratoire et d'imagerie, ainsi qu'une discussion sur les options de traitement envisagées. Si la documentation n'est pas suffisamment détaillée, la réclamation peut être refusée.

* L'assurance du patient ne couvre pas la prestation. Certains régimes d'assurance peuvent ne pas couvrir le code 99397 ou ne le couvrir que dans certaines circonstances. Par exemple, certains régimes peuvent couvrir uniquement le code 99397 si le patient est vu par un spécialiste ou si la visite concerne un type de problème de santé spécifique. Il est important de vérifier la couverture d'assurance du patient avant de soumettre une réclamation pour le code 99397.

* La réclamation n'a pas été soumise correctement. Un certain nombre d'exigences techniques doivent être respectées lors de la soumission d'une réclamation pour le code 99397. Par exemple, la réclamation doit être soumise en utilisant le code CPT correct, les modificateurs appropriés et les codes de diagnostic corrects. Si la réclamation n’est pas soumise correctement, elle peut être refusée.

Si vous avez reçu un refus pour une demande pour le code 99397, il est important de lire attentivement l'explication des prestations (EOB) pour comprendre la raison du refus. Vous pouvez également contacter votre compagnie d’assurance pour discuter du refus et voir si vous pouvez faire quelque chose pour faire appel de la décision.