Règlement sur la désignation de Medicare
Quand une loi Medicare est adoptée par un corps législatif , il est donné à un organisme fédéral qui interprète la loi et comment elle sera promulguée . Dans le cas de l'assurance-maladie , l'organisme de réglementation sont les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS ) . Lorsque la Loi sur la modernisation de l'assurance-maladie a été adoptée en 2003 , CMS a été chargé de la tâche de créer des règlements sur la partie D , le nouveau plan de médicaments sur ordonnance . Ces règlements doivent être appliqués par tous les régimes d'assurance médicaments Partie D qui paie pour les médicaments prescrits . Règlement sur la couverture
Partie D couvre les médicaments sur ordonnance uniquement . Certains médicaments qui sont prescrits doivent être facturés en vertu de la partie B , la prestation de soins ambulatoires , plutôt que de la partie D , selon la CMS . Ces médicaments comprennent les vaccins , le vaccin contre la grippe (y compris H1 - N1 ) , les médicaments immunosuppresseurs , des médicaments anti-cancéreux , certains médicaments de dialyse , des médicaments anti -émétiques et des médicaments qui sont généralement donnés à un patient directement par un médecin . Autres articles reçus par un pharmacien qui relèvent de la partie B plutôt que la partie D comprennent les lancettes et les bandelettes de test de sang .
Off -label Règlement sur l'utilisation
nombreux médecins prescrivent des médicaments " off-label ". Cela signifie qu'ils utilisent un médicament destiné à une certaine fin et l'utiliser pour une autre maladie ou d'un traitement . Règlements de la CMS déclarent que si le médicament a été approuvé par la US Food and Drug Administration ( FDA ) à cet effet ou d'une indication , le médicament ne sera pas couvert . La seule exception est si la consommation de drogues est listé dans l'un des trois encyclopédies médicales Medicare approuvés ( recueils ) , ou s'il s'agit d'un médicament anti- cancer , qui peut être utilisée si elle se trouve dans revues spécialisées et de la littérature .
Règlement sur les drogues exclus
Selon les règlements de la CMS , certaines classes de médicaments sont considérés comme exclus , ce qui signifie qu'ils ne peuvent pas être prescrits. Certaines de ces classes sont des médicaments utilisés pour gain de poids ou de perte de poids fins , les barbituriques , les benzodiazépines , les vitamines et les médicaments utilisés pour traiter la dysfonction érectile . Toutefois, si le médicament est utilisé dans un but différent de ce qui est indiqué et il est une indication approuvée par la FDA , alors que le médicament peut être couverte . Par exemple , certains médicaments de dysfonction érectile sont approuvés par la FDA pour traiter les maladies cardiaques , et ces médicaments peuvent être prescrits pour les règlements coeur de problems.The permettent aux programmes Medicaid de prescrire ces médicaments , mais pas tous les programmes Medicaid choisissent de le faire .
processus
appel Règlement
CMS a un règlement établissant un processus pour les consommateurs à suivre si un médicament ont été prescrits a été refusée la couverture ou si le plan ne lui fournir l'objet de restrictions . Le plan enverra un document intitulé « avis de refus " pour le consommateur; ce document est nécessaire pour commencer le processus d'appel . L'appel doit être envoyé dans les 60 jours suivant la date de l'avis .
Si le bénéficiaire de Medicare ne l'entend pas de plan dans les sept jours ou reçoit une décision défavorable , le consommateur a le droit de grimper l'appel à une entité d'examen indépendant . Il ya des niveaux supplémentaires d'appel , y compris faire appel à un juge de droit administratif , le Conseil d'appel de Medicare et de la Cour fédérale. Chaque niveau a ses propres besoins; principalement , un certain montant doit être dans la controverse afin de faire appel à n'importe quel niveau , du juge de droit administratif devant les tribunaux fédéraux .
