Qu’est-ce qui a conduit à l’utilisation d’un groupe lié au diagnostic ?

1. Hausse des coûts des soins de santé : Dans les années 1970 et au début des années 1980, le coût des soins de santé aux États-Unis augmentait rapidement. Cette hausse des coûts est due à plusieurs facteurs, notamment le nombre croissant de personnes couvertes par l'assurance maladie, l'utilisation généralisée des nouvelles technologies médicales et l'inflation générale de l'économie.

2. Problèmes avec le paiement traditionnel à l'acte : Le système traditionnel de paiement à l’acte était la principale méthode de remboursement des prestataires de soins de santé pendant cette période. Dans le cadre de ce système, les prestataires facturaient aux patients ou à leurs assureurs pour chaque service individuel fourni, comme une visite chez le médecin, un séjour à l'hôpital ou un examen médical. Ce système a incité les prestataires à fournir davantage de services, qu'ils soient ou non nécessaires, ce qui a entraîné une hausse des coûts des soins de santé.

3. Le rôle de Medicare dans les soins de santé : Medicare, le programme fédéral d'assurance maladie destiné aux personnes âgées de 65 ans et plus, a largement contribué à la hausse des coûts des soins de santé. Medicare remboursait les prestataires sur la base de leurs « coûts raisonnables », qui comprenaient leurs coûts réels plus une marge bénéficiaire raisonnable. Ce système a permis aux prestataires de répercuter leurs coûts plus élevés sur Medicare, augmentant ainsi encore davantage les coûts des soins de santé.

4. Développement de groupes associés au diagnostic (DRG) : Face à l’augmentation des coûts des soins de santé et aux problèmes liés au système traditionnel de paiement à l’acte, les chercheurs et les décideurs politiques ont commencé à explorer des méthodes de paiement alternatives qui encourageraient les prestataires à être plus efficaces et plus rentables. L'une de ces approches qui a émergé était l'utilisation de groupes liés au diagnostic (DRG).

Les DRG sont un système de classification des patients qui regroupe les patients en différentes catégories en fonction de leurs diagnostics et de leurs besoins de traitement. Chaque DRG représente un type spécifique de maladie ou d’intervention et est associé à un montant de paiement fixe. Ce système vise à rembourser les prestataires sur la base du coût moyen du traitement d'une affection particulière, quel que soit le coût réel supporté par le prestataire.

5. Mise en œuvre initiale et expansion des DRG : Les DRG ont été initialement développés et mis en œuvre dans le New Jersey en 1982 dans le cadre d'une expérience de remboursement des hôpitaux. L’expérience a démontré que les DRG pouvaient contrôler efficacement les coûts des soins de santé sans compromettre la qualité des soins. Suite au succès de cette expérience, les DRG ont été progressivement adoptés par Medicare et d’autres organismes payeurs à travers les États-Unis.

À la fin des années 1980, les DRG étaient devenus la méthode dominante de remboursement des hôpitaux pour les patients de Medicare. Le recours aux DRG a contribué à ralentir le taux de croissance des dépenses de Medicare et a incité les hôpitaux à devenir plus efficients et efficaces dans la prestation des soins.