Que sont les notes de dossier en termes médicaux ?

Notes sur le graphique faire référence aux dossiers médicaux que les professionnels de la santé utilisent pour documenter les rencontres avec les patients et fournir un résumé des antécédents médicaux d'un patient, de son état de santé actuel, de son diagnostic, de son plan de traitement et de ses progrès au fil du temps. Les notes des dossiers sont essentielles à la prestation des soins de santé, car elles servent de moyen de communication et de collaboration entre les prestataires de soins de santé impliqués dans les soins d'un patient. Ils jouent également un rôle crucial en matière médico-légale, garantissant une documentation précise et servant de dossier médico-légal.

Format des notes du graphique :

1. Données démographiques des patients :

- Nom complet du patient, âge, sexe, numéro de dossier médical et autres informations démographiques pertinentes.

2. Plainte principale :

- Brève description de la raison principale de la visite du patient ou de la principale préoccupation.

3. Antécédents de maladie actuelle (HPI) :

- Compte rendu détaillé des symptômes actuels du patient, y compris l'apparition, la durée, l'intensité, les facteurs associés et tout antécédent médical pertinent lié à l'état actuel.

4. Antécédents médicaux (PMH) :

- Aperçu des problèmes de santé antérieurs du patient, des interventions chirurgicales, des hospitalisations et des problèmes médicaux en cours.

5. Médicaments actuels (CMED) :

- Liste de tous les médicaments actuellement pris par le patient, y compris les posologies et le calendrier d'administration.

6. Vitaux :

- Enregistrement des signes vitaux, tels que la température, le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène.

7. Examen physique :

- Description détaillée des résultats d'un examen physique effectué par le prestataire de soins. Il comprend des observations de l'apparence générale, des signes vitaux, des systèmes respiratoire, cardiovasculaire, gastro-intestinal, musculo-squelettique, neurologique et autres systèmes pertinents.

8. Enquêtes et résultats :

- Comprend les résultats des tests de diagnostic, des résultats de laboratoire, des études d'imagerie et des consultations avec d'autres spécialistes.

9. Diagnostic et évaluation :

- Résumé du diagnostic basé sur les informations collectées et analyse des résultats.

10. Plan de traitement :

- Décrit le traitement recommandé, y compris les médicaments, les procédures ou les interventions nécessaires pour gérer l'état du patient.

11. Pronostic :

- Fournit une estimation du résultat probable et des complications potentielles associées à l'état du patient.

12. Suivi :

- Spécifie les rendez-vous de suivi nécessaires, la surveillance recommandée ou les investigations supplémentaires.

Remarques supplémentaires :

- Les notes sur les graphiques doivent être rédigées de manière claire, concise et dans un format standardisé.

- Utiliser la terminologie médicale et les abréviations reconnues dans le domaine de la santé.

- Les observations et résultats objectifs doivent être séparés des déclarations ou opinions subjectives du patient.

- Les notes du dossier doivent être datées, signées et inclure le nom complet et la désignation du professionnel de la santé.

- Le maintien de l'intimité et de la confidentialité des patients est essentiel lors de la documentation des notes du dossier.

Dans l'ensemble, les notes des dossiers sont essentielles à l'efficacité des soins aux patients, car elles fournissent un dossier complet du parcours médical d'un patient et constituent un outil essentiel permettant aux prestataires de soins de santé de prendre des décisions éclairées concernant le diagnostic, le traitement et la gestion continue de leurs patients.