Exemples de rapports de transcription médicale

Environ 600 millions de documents cliniques sont dictées aux États-Unis chaque année , et 60 pour cent sont transcrits rapports . Quand vous voyez un professionnel de la santé , ils documentent votre visite par dicter des notes qui seront transcrites par un transcripteur médical . Le délai d'exécution et l'exactitude de ces rapports est essentiel à votre santé. Le professionnel de la santé , ou de l'installation que vous visitez, permettra de déterminer les types de rapports médicaux qui seront dictés et transcrits . Basic Four

Dans les hôpitaux , le médecin traitant est responsable de dicter une histoire et physique . Ce rapport explique pourquoi vous êtes venu à l'installation et fournit une brève personnelle , familiale et sociale . Il donne un rapport détaillé des résultats de l'examen physique. Si une évaluation par un spécialiste est nécessaire , le spécialiste du conseil est chargé de dicter un rapport de consultation , qui décrit ses conclusions . Si une opération est effectuée , le chirurgien est responsable de l'imposition d'un rapport de fonctionnement, qui décrit en détail ce qui se fait lors de la chirurgie . Le médecin traitant doit faire un résumé de décharge quand un patient est sorti de l'hôpital . Ce rapport résume la visite du patient ensemble , tous les résultats et le plan de traitement après la sortie . Ces quatre rapports sont connus comme les «quatre de base . "

Rapports Hôpital

autres rapports qui peuvent être transcrits dans un hôpital sont des rapports de radiologie , les rapports de pathologie et les rapports de laboratoire . Rapports de radiologie comprennent des radiographies de base , tomodensitométrie, PET , IRM et les rapports d'échographie . Les rapports de pathologie comprendront cultures , des évaluations de tissus , et des autopsies . Les rapports de laboratoire comprendront les résultats d'analyse de sang . D'autres rapports transcrits sont résumés du laboratoire du sommeil , laboratoire de cathétérisme cardiaque ou d'autres essais spécialisés . Rapports

Bureau

rapports créés dans le bureau d'un médecin ne sont pas à réglage que ceux du milieu hospitalier . Certaines pratiques privées utilisent encore des notes manuscrites . Les pratiques des médecins utilisent de plus grandes transcripteurs médicaux , et les notes régulièrement transcrites comprennent des évaluations initiales , lettres aux médecins traitants des patients , les lettres d'introduction à des spécialistes et tableau des notes pour chaque visite . Si un des tests ordres de médecins , une note sera faite , mais le rapport a été transcrit par l' établissement de santé d'effectuer le test sera inclus dans le dossier du bureau du patient .
Réforme

Avec la réforme des soins de santé et l'accent mis sur les soins aux patients , tous les établissements de santé sont incités à se convertir à un dossier médical électronique ( DME ) . L'objectif est de regrouper tous les dossiers des patients dans un référentiel qui peut être consulté par les professionnels de santé à traiter un patient . Cela permettra aux professionnels de la santé impliqués dans le traitement de voir le cycle complet de soins d'un patient a reçu . Cela devrait aboutir à l'amélioration des soins et la sécurité des patients .
Avenir

Le Projet Santé Histoire , anciennement L'architecture de document clinique pour les types de document commun , est une alliance de santé soins professionnels dont l'objectif principal est de développer et de promouvoir des normes de données qui prennent en charge le flux d'informations entre les documents et les DME transcrits . Ils estiment que les informations contenues dans un dossier du patient est sous-utilisé en raison de sa forme libre nature , et leur but est d'améliorer la cohérence de la documentation .