Instructions Highmark Cms - 1500

Trouver comment remplir le formulaire de demande de CMS -1500 correctement peut vous aider à éviter de retarder la demande d'assurance- santé de votre patient. Le Highmark CMS -1500 formulaire de demande est utilisé pour soumettre une demande de papier au nom de vos patients Medicare . Le formulaire de demande comprend 33 grands domaines , dont certains contiennent plusieurs sous- domaines . Vous devez remplir le formulaire correctement afin que la compagnie d'assurance peut faire face à la demande en temps opportun . La forme CMS -1500 est approuvé par le Comité national de la revendication uniforme . Choses que vous devez
stylo rouge
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Le 1

Remplissez tous les champs à l'encre rouge . Ceci doit être fait parce que le formulaire est lu par un processeur d'image , et l'encre rouge est capté de façon plus efficace par la machine. Ne remplissez pas le formulaire dans une autre encre de couleur en toutes circonstances.
2

Ecrire un «X» dans la case correspondante à la section 1 , qui est situé dans le coin supérieur gauche de la forme . Ce champ indique le type de couverture d'assurance maladie qui est pertinent à la demande particulière que vous produisez . Donnez votre assurance santé revendication Nombre du patient dans la section 1 bis , situé à droite de la section 1 .
3

Remplissez les détails personnels de votre patient dans les sections 2 , 3 , 5 , 6 et 8 . Mettre un «X» dans la boîte auto de l'article 6 si votre patient est la personne qui est assurée . Ecrivez les détails de l'assuré dans les sections 4 et 7 . Si l'assuré est le patient , il suffit d'écrire " même " dans les deux boîtes .
4

Remplissez les détails des autres personnes inscrites dans une politique Medigap à l'article 9 , si ce n'est pas le patient primaire . Si c'est le patient primaire ( dont les détails sont dans la section 2 ) , indiquer " " dans le champ . Si le patient n'a pas les avantages Medigap , puis laissez la section vierge . Si l'assureur Medigap n'a pas de numéro de PayerID , entrez le nom du régime d'assurance ou le programme d'assurance Medigap .
5

répondre à toutes les questions de la section 10a à 10c en mettant «X » dans le pertinent boîtes . Mettez le numéro de Medicaid du patient à l'article 10d si elles ont droit à Medicaid . N'oubliez pas d'écrire « MCD » avant le numéro .
6

Remplissez la politique ou du groupe le numéro du principal assuré à l'article 11 si l'assurance est essentielle à l'assurance-maladie . Sinon , écrivez «Aucun» dans cette case . Si votre patient a eu l'assurance -maladie, mais il a été mis fin , remplir les sections 11b et 11c . Remplissez les sections 11a à 11c si l'assurance du patient est essentielle à l'assurance-maladie . Vous pouvez laisser article 11d vide.
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signer et dater l'article 12 et obtenir l'assuré de signer à l'article 13 . Remplissez les articles 14 à 24, avec les détails de la maladie et les coûts encourus à la demande . Entrez le numéro d'identification fiscale fédérale de prestataire de services à l'article 25 , et de laisser l'article 26 en blanc si vous ne le savez pas . Placez un «X» dans la case correspondante à la section 27 pour montrer si le prestataire de services accepte la cession des prestations d'assurance-maladie .
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Remplissez les détails restants de coûts dans les sections 28 à 30 . Le fournisseur de service doit signer et dater l'article 31 . Entrez l'adresse de l'emplacement du service médical (l' hôpital en particulier , par exemple ) dans l'article 32 . Donnez votre médecin ou de facturation le nom du fournisseur , adresse, code postal et numéro de téléphone à la section 33 .