Objet d'un outil de vérification PPS
À partir de 2005 , les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS ) , autorisé par le Congrès , a commencé l'exigence d' factuelle Medicare prétend de fournisseurs de soins médicaux et de santé . Le but de cette initiative était d'éliminer la fraude Medicare et son drain sur le budget des États-Unis . Fournisseurs de soins médicaux et de soins de santé doivent s'assurer que leurs activités sont conformes aux directives et règlements de la CMS . Par conséquent , il est important pour les fournisseurs d'effectuer des auto- contrôles en utilisant des outils et des modèles qui oblige les auditeurs à examiner tous les aspects et les fonctions qui relèvent de règles CMS . L'environnement de vérification
Plusieurs équipes CMS de vérification à des fins spéciales existent aujourd'hui , y compris les entrepreneurs de vérification de récupération (CCR) , la prévention de la fraude de soins de santé et les équipes d'exécution (HEAT ) , l'assurance-maladie de récupération entrepreneurs ( CMA) , Medicaid intégrité Entrepreneurs (PRI) et Zone Programme d'intégrité entrepreneurs ( Z - PIC) . Vérificateurs RAC cherchent à recouvrer les paiements indus dans le passé . Vérificateurs MAC se concentrer sur les demandes de remboursement . La chaleur est d'enquêter sur la fraude dans les soins de santé. Les autres équipes (PRI et Z - PIC) S'assurer que les procédures et les documents appropriés sont en cours d'utilisation .
Medicare PPS
Pour motiver les professionnels médicaux et de soins de santé à fournir aux patients soins aussi efficacement que possible , l'assurance-maladie s'étend des systèmes de paiement potentiels ( PPS ) . PPS est né de l'organisation de l'entretien de la santé ( HMO ) de mouvement des années 1980 , dans laquelle les patients (membres) paient une prime forfaitaire qui couvre tous les soins dont ils ont besoin . Le programme PPS paie la HMO un paiement unique pour couvrir un patient Medicare pour une période fixe de soins futurs ou pour toute une hospitalisation. Fraude
PPS implique Medicare facturation des fournisseurs de services PPS non fournis, les patients décédés et même les patients fictifs , parmi plusieurs autres facturations trompeuses et frauduleuses . Pour éliminer ces actions et bien d'autres est le but derrière la vérification d'assurance maladie et des équipes d'enquête .
Outils de vérification
CMS fait plusieurs soins de santé généraux et spécifiques listes de contrôle pratiques, des guides et même un logiciel qui peut être téléchargé à l'emploi. Par exemple , dans le domaine de la santé à domicile , un segment du marché des soins de santé qui utilise l'assurance-maladie PPS lourdement, CMS fournit une grande variété de tutoriels , des résumés de régulation , des études de cas et des ressources de formation pour son résultat et de l'évaluation Information Set ( OASIS ) , qui est le format principal de rapports PPS .
En outre, plusieurs cabinets de conseil, éditeurs de logiciels et les services médicaux coopératives ont une variété de paquets qu'un établissement médical peut utiliser pour mettre en œuvre son programme de conformité . Cependant , toute pratique médicale qui suit tout simplement les règles a peu ou pas besoin de ces services . Cela ne veut pas dire qu'il ya des pratiques ou des installations médicales qui peuvent renoncer à tous les outils d'auto- vérification . Lois et règlements changent fréquemment de Medicare et de la conformité peut devenir un défi .
Le but des outils de vérification
L'objectif derrière l'utilisation d'outils de vérification Medicare PPS est un établissement médical à l'auto- vérifier que ses activités sont conformes à la CMS règles, règlements et directives avant une visite de contrôle d'un RAC ou MAC ou l'une des autres équipes d'inspection de conformité et d'application .
Il n'existe pas format ou le contenu nécessaire pour les outils de vérification Medicare PPS . Chaque établissement ou de la pratique peuvent concevoir son propre ensemble de l'audit ( conformité) des outils , utiliser ceux fournis par CMS ou outils d'achat ou d'embaucher un consultant . Dans tous les cas , les prestataires de soins et des soins de santé doivent assurer non seulement eux-mêmes, mais le gouvernement aussi bien , qu'ils sont en conformité et la non-soumission des facturations frauduleuses .
