Que faire lorsque la compagnie d'assurance santé rejette votre plainte

polices d'assurance santé sont des contrats . La compagnie d'assurance est légalement tenu de payer les réclamations couvertes par la langue de la politique , si la politique est en vigueur au moment de l'événement qui a conduit à la demande . Puisque les politiques sont des contrats , des polices d'assurance santé sont régies par le droit des contrats . L'assurance est une industrie hautement réglementée . Politiques sont écrits à des formes standard qui sont bien définis et approuvés par les responsables de la réglementation d'assurance de l'Etat . Les organismes de réglementation de l'État ont de larges pouvoirs d'exécution , et ont été connus pour expulser les compagnies d'assurance de l'Etat qui nie à plusieurs reprises revendications de mauvaise foi . Réglementation des assurances

Contrairement à l'industrie des valeurs mobilières , qui est soumis à l'autorité de la Securities Exchange Commission fédérale , l'industrie de l'assurance est réglementé au niveau de l'Etat. C'est une longue tradition qui remonte à l'adoption de la loi McCarran - Ferguson de 1945 , dans lequel le Congrès a confirmé la compétence des États sur les questions d'assurance . Vous n'aurez donc pas à aller tout le chemin à Washington pour appuyer une réclamation contre une compagnie d'assurance .
Couverture et les exclusions

Toutes les polices d' assurance-maladie ont exclusions , et pas de politique couvre tout. Avant de contester une demande refusée , regardez attentivement la politique . Déterminez votre franchise, qui est le montant des dépenses de soins de santé , vous devez passer de votre propre poche avant que les prestations deviennent payables . Regardez la liste des exclusions . Si votre politique exclut spécifiquement votre cas ou les circonstances qui ont conduit à votre maladie ou de blessure , vous ne pouvez pas avoir une réclamation . En outre , la plupart des politiques imposent une période d'attente sur la couverture des conditions préexistantes si vous avez eu une interruption de la couverture avant d'acheter la politique . Vous devriez également consulter le formulaire de votre politique , qui est une liste de médicaments couverts .

Appel internes

compagnies d'assurance santé ont des procédures de recours internes de demandes rejetées , qui sont différentes pour chaque entreprise . En général , les réclamations contestées vont au directeur des services médicaux de l'entreprise , qui est habituellement un médecin . Cet individu avis chaque demande d'asile selon que la politique couvre la procédure; si la procédure était médicalement nécessaire; si la procédure était une situation d'urgence; et si ce n'était pas une situation d'urgence , si la procédure a été faite par un membre du réseau du fournisseur de la compagnie d'assurance .
Documentation

Si vous avez des raisons de croire que l' assurance société contester votre demande , ou si votre demande a déjà été rejetée, rassembler les documents dont vous aurez besoin pour faire appel de la revendication . Exemples de documents nécessaires inclure la déclaration d'un médecin traitant par le médecin qui a effectué les services pour lesquels votre demande a été refusée , ainsi que votre médecin de soins primaires ( PCP ) , si votre plan a un. (En général, tous les HMO utilisent les médecins de soins primaires, qui agissent comme des «gardiens» dans le réseau de fournisseurs de soins de santé de l'entreprise ) . Vous devez obtenir une lettre de votre médecin ou d'un professionnel de la santé attester désintéressé à la nécessité médicale de la procédure .
Appel externes

Si vous n'obtenez pas satisfaction de votre compagnie d'assurance et vous vous sentez toujours votre demande a été injustement ou illégalement refusé , vous avez recours pour se plaindre à la Direction de la réglementation des assurances de votre état . Chaque Etat dispose d'une agence du gouvernement de superviser les assureurs intérieur de ses frontières . Vous pouvez trouver un lien vers le département de votre état ​​de la réglementation d'assurance de la National Association of Insurance Commissioners la page dans la section Ressources .