Liste des raisons pour lesquelles réclamations d'assurance santé sont privés

réclamations d'assurance santé peuvent être totalement ou partiellement nié , pour une variété de raisons . Quand un déni de sinistre survient , le patient et le fournisseur ont la possibilité de faire appel de la décision . Vous pouvez réduire le risque qu'une demande sera refusée en étant préparé avant de recevoir ou rendre des services . Par exemple , suivre les procédures du régime d'assurance maladie pour obtenir une pré-autorisation de services , et veiller à ce que les services que vous convertissez ou recevant chute dans les lignes directrices de critères de nécessité médicale . En outre, confirment tout d'abord que les avantages sont couverts , et s'ils le sont, et déterminer leurs limites . Manque de nécessité médicale

Pour payer les réclamations pour les services médicaux , les soins rendu doit être médicalement nécessaire . Souvent, les services de routine ne sont pas remis en question. Cependant , selon le site Nouvelles médecins , le régime d'assurance- santé peut exiger que les fournisseurs de santé montrent un besoin médical pour le patient de recevoir des visites de médecin spécialiste , les chirurgies et procédures inhabituelles . De nombreux régimes d'assurance-maladie de base de nécessité médicale sur des critères établis , et si les demandes soumises sont réputés ne pas médicalement nécessaire , la demande sera probablement rejetée à moins que le fournisseur puisse prouver le contraire .
Manque de pré- autorisation
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Une pratique fondamentale de la gestion des soins est pré- autorisation de services . Beaucoup de régimes d'assurance- santé de gérer de près les services de santé non courantes , y compris les hospitalisations , les procédures , les chirurgies et comportementale et la substance soins de violence . Ces services nécessitent souvent le patient à obtenir l'autorisation préalable des services avant de recevoir des services . Le défaut d'obtenir l'autorisation préalable aboutit souvent à un refus administratif de règlement des sinistres . Fournisseurs souvent obtenir au préalable l'autorisation au nom du patient pour empêcher que cela se produise .

Avantages exclusion ou épuisement

plupart des compagnies d' assurance-maladie ont une liste des services qui ne sont pas couverts . Selon le site Web de Santé net des services fédéraux , des services tels que la chirurgie esthétique , le traitement de l'infertilité , la chirurgie expérimentale , le bypass gastrique et traitement à la méthadone sont généralement exclus de la couverture du régime d'avantages . En plus des exclusions , certains avantages peuvent avoir des limites . Par exemple, votre assurance maladie peut couvrir seulement 30 jours de traitement à l'hôpital pour des problèmes de comportement ou de toxicomanie . Quand une plainte est soumise à des prestations qui sont soit exclus ou ont dépassé la limitation des avantages, ils seront refusées.