Comment remplir le formulaire HCFA 1500 revendication

Un formulaire de réclamation d'assurance maladie , ou HCFA 1500, fournit des informations sur le patient , le médecin et l'information des codes de facturation pour la revendication paiement par la compagnie d'assurance . Remplir le formulaire de demande HCFA 1500 nécessite des connaissances en codage médical . Cependant , bureau ou service fournisseur du médecin peut fournir les codes et les informations sur le fournisseur si vous êtes tenu de remplir le formulaire à des fins d'assurance . Instructions
Le 1

Complete Box 1a en ajoutant de l'assuré le numéro d'identification figurant sur sa carte d'assurance . Placez le nom du patient dans l'encadré 2 avec sa date de naissance et le sexe dans l'encadré 3 .
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Placez le nom de l'assuré dans l'encadré 4 . Dans la case 5 , entrez l'adresse du patient . Marquer les informations de relation correcte pour le patient dans l'encadré 6 . Entrez l'adresse de l'assuré dans l'encadré 7 .
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Entrez état ​​matrimonial du patient dans l'encadré 8 en cochant l'option correcte . Box 9 est réservé pour d'autres renseignements sur l'assurance . Utilisez la case 10 de cocher la case qui donne des informations concernant l'état du patient , comme si elle est à l'emploi ou liée à un accident .
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Ajoutez le numéro de groupe de la politique de l'assuré , la date de naissance, sexe , . nom de l'employeur et le nom du plan dans la case 11 également , cochez la case «oui» si elle est d'un autre régime d'assurance-maladie ; sinon, cochez «non». Lire le dos de la HCFA 1500 et signer la case 12 si vous souhaitez offrir à vos dossiers médicaux à ceux qui en font la demande .
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Entrez l'expression « Signature au dossier " ou " SOF " dans la case 13 . Encadré 14 exige que la date de la maladie ou lorsque les premiers symptômes se sont produits . Veuillez remplir les cases 15 et 16 si le patient a été traité auparavant pour la même maladie .
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Placez le nom du médecin traitant dans la case 17 . Entrez les dates du patient est entré et sorti de l'hôpital , le cas échéant , dans encadré 18 . Passer Box 19 et cochez la case appropriée pour laboratoire dans l'encadré 20 .
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Entrez les codes de diagnostic dans l'encadré 21 . Jusqu'à quatre codes peuvent être inscrits selon la Classification internationale des maladies ( CIM ) guide. Seulement remplir la case 22 si la demande est soumise une nouvelle Medicaid . Box 23 est réservée à un certain nombre de pré- autorisation si vous en avez un .
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complète Box 24 et entrer dans la terminologie actuelle procédure (CPT ) des codes fournis par l'American Medical Association . Plusieurs codes sont autorisées avec au moins un diagnostic pour chacun.
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Entrez le numéro d'identification fiscale du médecin dans l'encadré 25 . Le numéro de compte du patient est nécessaire dans l'encadré 26 . Pour le médecin à payer par le compagnie d'assurance , Box 27 doit être vérifiée " oui . " Encadré 28 à 30 sont les frais totaux pour les codes CPT .
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Placez la signature du médecin dans la case 31 avec la date . Encadré 32 nécessite l'adresse de l'établissement. Les informations relatives à l'installation de facturation dans la case 33 .