Comment lire un SOAP Note

notes SOAP sont des documents écrits par des professionnels de la santé . L'acronyme signifie: subjective , objective , l'évaluation et le plan pour un patient . Il existe des normes qui doivent être respectées pour que les notes soient cohérentes dans l'ensemble du domaine médical . Si vous êtes familier avec la terminologie médicale , vous devriez être capable de lire les notes de SOAP et de comprendre le diagnostic du patient ainsi que le plan de traitement recommandé . Choses que vous devez
terminologie médicale Dictionnaire
SOAP notes
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Lisez les notations subjectives . Cette partie de la note résume l'objectif de la visite du médecin . C'est aussi là que l'histoire médicale du patient est enregistré , ainsi que des observations supplémentaires . Par exemple, la partie de la note subjective peut décrire le patient en tant que "apparaît léthargique . " La section subjective comprend également des informations qui a été appris par le patient ou le soignant du patient . Un exemple de ceci serait , " Bob Smith est un 38 -year-old mâle en bonne santé se plaignant de douleurs au dos. Il a utilisé plus -the-counter analgésiques , mais la douleur a persisté . "
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Revoir la partie objectif . Les médecins font notations objectives sur leurs découvertes lors de l'examen . Objectif notes contiennent des informations comme une éruption cutanée ou d'autres signes visibles de la maladie . Les notes sur la partie objectif donneront également la liste des résultats de l'examen physique , y compris les signes vitaux comme la température du patient , la pression artérielle , la fréquence cardiaque , poids et indice de masse corporelle . Les résultats des tests de diagnostic vont dans cette section , ce qui peut inclure les résultats de laboratoire , les rapports de pathologie et l'imagerie
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Regardez l'évaluation de l'information sur le diagnostic du patient . . Il est possible pour plusieurs diagnostics listé dans l'évaluation . La liste des diagnostics possibles est généralement écrit en vue de la plus probable à la moins probable.
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Examiner le plan . Le plan décrit le traitement recommandé pour le patient . Le plan comprendra des médicaments qui seront prescrits , la thérapie physique et les changements de mode de vie recommandées . Le plan est la zone de la note SOAP utilisé pour la communication entre les cliniciens . Le plan doit être bien organisé et entièrement décrivent les traitements .