Comment documenter un examen des antécédents médicaux d'un patient avant une intervention

Apprendre à enregistrer correctement les antécédents médicaux d'un patient avant tout dans les procédures chirurgicales de patients est l'une des compétences de base des infirmières opératoires doivent maîtriser . L'histoire est descendu après que le patient a consulté le chirurgien et a subi un examen physique complet pour se préparer à la procédure . Enregistrement de l'histoire du patient permet à l'équipe de comprendre les conditions de fonctionnement ou d'incidents qui ont contribué à l'accident. Idéalement , l'histoire médicale doit préciser les conditions, les allergies et les ordonnances antérieures et actuelles du patient prend . Instructions
Le 1

Début de l'histoire avec une déclaration de sujet. Il convient de mentionner l'âge du patient , le sexe , la race , les problèmes médicaux courants et la raison pour laquelle le patient subit la procédure . Selon le Département de médecine de l'Université Vanderbilt , un bon exemple d'une phrase le sujet serait la suivante : « M. Womack est un homme de 45 ans avec une histoire de embolie pulmonaire récurrente ( PE ) qui se présente avec une douleur thoracique . Deux ans avant l'admission , il a subi une fracture du fémur composé d'un accident de véhicule à moteur . Son cours a été compliquée par un PE . "
2

Inclure une section pour" négatifs pertinents . " Ce sont des déclarations négatives qui reflètent un diagnostic différentiel , qui pèse la probabilité d'un état ​​à un autre. Un exemple , du département médical de l'Université Vanderbilt , est : " ... Il n'a pas pris son coumadin au cours des trois dernières semaines . "
3

Terminez votre discussion de la plainte principale du patient par expliquant comment le patient est venu à votre installation . Par exemple , vous pourriez dire que le patient a subi six mois de traitement chiropratique qui n'ont pas réduire de manière significative ses maux de dos et c'est pourquoi il présente maintenant une injection épidurale de stéroïdes lombaire .
4

Commencer une section liées aux médicaments et autres maladies antérieures. Inclure des allergies aux médicaments , l'abus de substances et de l'enfance conditions qui semblent pertinentes .
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Discuter des antécédents familiaux . En particulier , mentionner si un membre de la famille du patient (décédé ou vivant ) a été diagnostiqué avec le cancer , le diabète , les maladies cardiaques ou les conditions relatives à la plainte principale .
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Décrire les examens physiques récents ou de diagnostic des tests que les médecins utilisent pour recommander une intervention chirurgicale . Par exemple , une IRM récente montrant déchirure méniscale au genou aurait pu être la raison pour laquelle le médecin de recommander une arthroscopie du genou .
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Terminer avec une section sur les données de laboratoire . Selon le département médical de l'Université Vanderbilt , vous devez suivre cet ordre : . Électrolytes , Radio-Canada, l'analyse d'urine , radiographie , électrocardiogramme , de la microbiologie et d'autres