A propos de BGL

Depuis leur création , les organismes de maintenance de la santé ont eu une histoire complexe avec les fournisseurs et les membres . HMO ont été créés à l'origine pour fournir des avantages de coûts à l'assuré , si des études ont mis en doute leur efficacité dans ce domaine . Alors que la plupart des entreprises offrent diverses formes d' HMO à leurs employés , leur efficacité dans la création d' un système de santé qui offre la meilleure couverture possible pour leurs membres a été un sac mélangé . Caractéristiques

Il ya un certain nombre de caractéristiques pour les HMO et comment ils fonctionnent . HMO s'attendent membres de choisir un médecin de soins primaires , qui va faire la majorité des décisions concernant la santé des préoccupations de ce membre. Cela signifie que le PCP prendre des décisions quant à savoir si le patient doit recevoir des soins à l'extérieur , comme un spécialiste , pour un traitement médical . En général , les médecins généralistes sont internistes , pédiatres, médecins de famille et d'autres médecins généralistes . Afin d'obtenir un traitement de spécialistes , les membres auront besoin d'une recommandation de leur PCP . Ceci, bien sûr , est que dans les cas qui ne nécessitent pas un traitement d'urgence . PCP ne sont pas autorisés à diriger les patients vers des spécialistes sans la permission de la HMO . Soins est géré par un examen de l'utilisation , dans lequel les médecins sont surveillés pour déterminer s'ils sont performants services à l'extérieur des lignes directrices générales de la HMO pour leurs patients . Alors que les HMO offrent des soins préventifs aux patients et paient aussi pour des services tels que la vaccination , des examens bien - bébé, des mammographies et des examens médicaux , d'autres services - tels que les soins ambulatoires de santé mentale , des traitements expérimentaux et les formes plus coûteuses de traitement , de diagnostic ou de soins sont soit limitée ou interdit .

types

Il existe divers types de HMO disponibles pour les membres , et chacun diffère dans la détermination de la prestation des soins est donné , le rôle PCP jouent dans la prise de décisions médicales pour leurs patients , etc un type de HMO est un HMO libre accès . Contrairement à la couverture générale de HMO , en accès libre HMO ne nécessitent pas membres de demander une recommandation d'un PCP afin de consulter un spécialiste . La gestion de cas est une autre forme de soins prodigués par les HMO . Cela implique l' identification ou à la gestion de la maladie pour les cas les plus catastrophiques, telles que le diabète , l'asthme et certains types de cancer . Dans ces cas , les HMO ont tendance à être plus impliqués dans le traitement et les soins , l'attribution de la plupart des gestionnaires de cas de patients ou groupes de patients . Ceci est fait pour empêcher les patients d'obtenir des soins de chevauchement de deux fournisseurs et de garantir les meilleurs soins possibles et le traitement du patient .

HMO Modèles

autres types de HMO impliquent directement dans la façon dont les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé peuvent fonctionner dans le système . Ils comprennent le modèle du personnel , dont les médecins travaillent directement pour la HMO , opérant à partir des bureaux de HMO . Médecins HMO fourni sont autorisés à traiter que les patients qui sont membres . Les médecins qui travaillent dans le cadre du modèle de groupe sont contractés par les HMO . Ils sont généralement soit indépendant ou de travailler dans un milieu hospitalier et appartiennent à un parapluie de médecins sur la base d'une pratique de groupe en vertu du présent plan HMO . Kaiser Permanente est un exemple de modèle de groupe d'un HMO . Pratique de groupe indépendant est une autre forme d'un HMO contractuelle . Les médecins vertu de ce régime sont autorisés à traiter les patients qui ne sont pas membres . Médecins de modèle de groupe , comme le modèle de plan de personnel , sont fermés panneau , ce qui signifie que pour participer dans le cadre du plan de HMO , ils doivent faire partie d'un cabinet de groupe . D'autres médecins non en vertu du régime HMO sont empêchés de travailler en dessous. Dans l'association de la pratique autonome , les médecins sont contractés en vertu de ce plan , puis engagé par une HMO . Ce modèle est ouvert du panneau , ce qui signifie les médecins sont autorisés à exploiter leur propre cabinet privé en dehors du cadre d'un HMO . Le modèle de réseau est encore un autre type de HMO . HMO sont en mesure de contracter auprès d'un réseau de différentes API . Depuis 1990 , le modèle de réseau a été la forme la plus commune d'un plan de HMO .
Coûts

Quand il s'agit de coûts , les HMO sont généralement transférer une partie des risques financiers sur les fournisseurs . Certains médecins généralistes (fournisseurs ) recevront un paiement fixe pour chaque membre dont ils traitent chaque mois comme un substitut pour le type de services qu'ils fournissent . Ceci est fait pour forcer les fournisseurs à limiter la quantité de services de soins de santé qu'ils offrent aux patients . Le but initial de HMO était de contenir les coûts élevés des soins de santé , mais des études ont montré que les HMO ont eu aucune différence amortissable des coûts que les autres fournisseurs de soins de santé . Bien que les consommateurs voient beaucoup moins de frais hors de leur poche , ils continuent néanmoins de voir la hausse des coûts lorsque d'autres facteurs tels que les soins à long terme sont ajoutés à l'ensemble du paquet .
Effets

Un des grands débats qui tournent autour de la santé est que les HMO ne fournissent pas la quantité optimale de la couverture pour les membres . Critiques contre HMO a mis l'accent sur le fait que les patients sont rarement donnés le type de traitement dont ils ont besoin qui pourrait leur sauver la vie . Cela comprend le traitement d'urgence de la chambre , un traitement expérimental et des soins pour les maladies chroniques . Les critiques soutiennent que les HMO sont moins intéressés à fournir le meilleur traitement possible des soins de santé pour leurs membres et se concentrer plutôt sur ​​la prise de décisions fondées sur les coûts . Ce qui laisse souvent les fournisseurs avec peu de contrôle pour déterminer ce qui est le mieux pour leurs patients et les patients avec peu d'options , depuis de nombreuses HMO refuser le traitement de spécialistes en dehors de références qui s'inscrivent dans les orientations générales de la HMO . Les patients qui ont été endommagés ou lésés par les lignes directrices de HMO ont peu de recours légal. Des poursuites contre les HMO sont empêchés par une loi fédérale appelée ERISA aux jugements d'attribution qui compensent les demandeurs des dommages .