HCFA 1500 Formulaire Instructions

Quand une personne nécessitant des soins médicaux , les médecins ont rempli un formulaire de demande HCFA 1500 pour la facturation de la compagnie d'assurance . Depuis le 17 Décembre 2007, le formulaire de demande HCFA 1500 a été remplacé par un formulaire de demande de CMS 1500 en raison de la Health Insurance Portability et exigences de la Loi sur la responsabilité . Ces exigences sont constitués d'un nombre national de l'identificateur de fournisseur d'être présent sur toutes les formes de facturation pour représenter les fournisseurs de soins de santé couverts . Bien que la forme CMS 1500 a remplacé la forme HCFA 1500, les seules différences entre les deux formes de revendications consistent à ajouter des champs d'information pour accueillir le nombre national de l'identificateur du fournisseur . Instructions
Le 1

Remplissez le formulaire de demande en le plaçant dans votre nom, adresse l'information , la date de naissance et le sexe . Comme le patient , ou la personne autorisée remplissant le formulaire sur le nom du patient , vous n'aurez pas besoin de remplir les cases 1 et 1 bis en haut . Cette section est pour l'information de support médical . Continuez à remplir le formulaire en écrivant le nom de la personne assurée , les informations d'adresse de l'assuré et de la relation du patient à l'assuré - . Si différente
2

Fournir l'état du patient et si leur état était d'un accident du travail , accident de voiture ou d'un autre type d'accident . Donner de l'information de la personne assurée , comme le groupe de politiques ou nombre FECA , date de naissance , le sexe, et le nom ou l'école le nom de leur employeur . Notez le nom du régime d'assurance et si la personne assurée a d'autres avantages du régime.
3

place dans l'information requise de toute autre personne fournissant l'assurance pour le patient . Inclure le nom de leur régime d'assurance , le nom ou l'école nom de l'employeur , numéro de police , la date de naissance et le sexe . Finir de remplir le formulaire en signant et en datant la ligne de signature que le patient ou la personne autorisée . Ont également l'assuré de signer le formulaire . Le bas du formulaire décrivant l'information et des procédures médicale donnée au patient sera rempli par le médecin .