Étape par étape pour remplir un CMS 1500

CMS 1500 , également appelé HCFA 1500, est une forme d'assurance présentée par le fournisseur à la compagnie d'assurance pour le paiement de services rendus à un patient . La plupart des cabinets médicaux grandes déposer des réclamations d'assurance par voie électronique et de recevoir le paiement par transfert électronique de fonds , alors que dans un petit cabinet médical , les réclamations d'assurance sont déposées sur le papier par la présentation de la CMS 1500 pour le paiement de services . Ce formulaire contient des renseignements personnels et de l'assurance de base sur le patient , ainsi que le diagnostic et les traitements appropriés pour la rencontre du médecin étant facturé . L'assistant médical administratif est généralement le responsable de remplir le CMS 1500 afin de solliciter le paiement des services de la société d'assurance . Choses que vous devez
carte d'assurance
CMS 1500 forme
Afficher Instructions
Le 1

Insérer le nom et l'adresse de la compagnie d'assurance dans le haut à droite coin de la forme . L'adresse de l'entreprise d'assurance est référencé sur le formulaire pour permettre à l' agent de facturation médicale savoir où présenter la demande d'assurance .
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Remplissez les boîtes une à 13 de la partie supérieure des renseignements personnels et de l'assurance de la fiche d'inscription du patient . Encadré 1 est l'endroit où vous souhaitez vérifier le type d'assurance et 1a est pour le numéro d'identification du groupe d'assurance . Boîtes 2 à 8 sont explicites . Box 9 est pour l'information de l'assurance primaire du patient . Cochez toutes les cases applicables dans la case 10 comme liées à la blessure ou de l'état actuel . Box 11 est indicatif d'assurance secondaire . Boîtes de 12 et 13 sont pour le patient , le tuteur et /ou la signature de l'assuré .
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Remplissez la partie inférieure de la forme CMS 1500 avec des informations pertinentes concernant le médecin rencontre pour laquelle vous êtes la facturation de l'entreprise d'assurance . Box 14 est l'endroit où vous devez entrer la date de la rencontre médecin . Entrez une date dans cet espace si le patient a eu la même maladie ou similaire . Box 16 est l'endroit où vous souhaitez entrer les dates du patient était incapable de travailler en raison de la blessure ou de maladie . Remplissez les dates dans les cases 15 et 16 , le cas échéant .
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Entrez le nom du médecin qui a vu le patient à la date étant facturé à la case 17 et leur fournisseur national d'identification (NPI ) nombre en 17b . Saisissez les dates d'hospitalisation , si nécessaire , dans la case 18 . Case 19 est laissée en blanc .
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Check Box 20 si le patient a reçu en dehors des tests de laboratoire ou de sang . Box 21 est pour le diagnostic . Le code de diagnostic peut être trouvé sur le formulaire de contact avec le patient et est nécessaire par la compagnie d'assurance de montrer la nécessité médicale pour les procédures ou traitements facturés . Le médecin de remplir le code de diagnostic à la fin de la visite , après qu'il ou elle a évalué le patient . Les codes de diagnostic se trouvent dans la Classification internationale des maladies, 9e édition (CIM- 9 ) , en recherchant l'état dans la section alphabétique . Une fois le code a été trouvé dans la section alphabétique , il doit être vérifié dans la section de tableau numérique pour vérifier le code de diagnostic a été référencé . Il ya des espaces sur le formulaire CMS 1500 pour jusqu'à quatre diagnostics .
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Entrez un code Resubmission Medicaid ou le numéro de référence dans l'encadré 22 . Box 23 est l'endroit où vous devez entrer un numéro d'autorisation préalable si une autorisation préalable est requise pour la procédure étant facturé .
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Entrez les informations spécifiques de la rencontre dans la case 24 . La date est inscrite dans 24A . Le code de lieu de service est entré . Un lieu de code de service se trouve à l'avant de la terminologie actuelle de procédure , 4e édition ( CPT- 4 ) . Boîte 24C est utilisée pour obtenir un code d'urgence. Boîte 24D est le code de procédure et des modificateurs de la CPT ou HCPCS codage livres . L'assistant de bureau de médecin remplira ces codes selon les services qui ont été fournis par le médecin lors de la visite . Dans l'encadré 24E , entrez un pointeur de diagnostic . Le pointeur de diagnostic se réfère au diagnostic de la case 21 à la procédure qui a été lié . Box 24F est de la charge de la procédure réalisée. Remplissez Boîtes 24G , H, I et J avec l'unité , plan EPSDT , codes médicaments et le rendu ou le numéro d'identification du fournisseur national , selon ce qui est nécessaire pour que la compagnie d'assurance spécifique . Les procédures doivent être écrites ligne par ligne dans l'article 24 . Si le formulaire n'est pas rempli correctement , la compagnie d'assurance peut refuser la demande , laissant sans solde .
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Entrez le numéro d'identification fiscale fédérale du médecin dans la case 25 , le numéro de compte du patient dans 26 et chèque la case qui dit " accepter l'affectation " dans l'encadré 27 . Box 28 est pour le total des frais . Indiquez le montant payé , le cas échéant , dans la case 29 et le solde dû à la case 30 . Box 31 est pour la signature du médecin. Dans la case 32 , indiquer le nom de l'établissement et l'adresse où les services ont été rendus . Enfin , dans la case 33 , indiquer le nom , l'adresse et les coordonnées du fournisseur de facturation , ainsi que leur NPI ou Medicare numéro de fournisseur .