Qu'est-ce qu'un PPO
? Un PPO est un Preferred Provider Organization dans le cadre de l'industrie de l'assurance maladie des soins gérés . Un PPO est un groupe de médecins , les hôpitaux et autres fournisseurs de soins de santé qui créent un réseau et négocient les frais prédéterminés par une compagnie d'assurance de santé donné . Le plus grand ( et le plus ancien ) réseau de PPO aux États-Unis est Multiplan . Fondée en 1980 , Multiplan a plus d'un demi -million de fournisseurs de soins de santé sous contrat et traite plus de 65 millions de demandes par an . Histoire
L'histoire de Preferred Provider Organizations peut être retracée à la Loi sur les Health Maintenance Organization de 1973 . Jusqu'à ce point , l'assurance maladie a été fournie sur une base d'indemnisation, ce qui signifie que la compagnie d'assurance paiera quel que soit le médecin chargé de facturation du patient. Ce type de couverture d'indemnisation était idéal pour les frais médicaux importants , mais souvent ne couvre pas les choses simples comme check-up de routine et les entreprises bureau de médecin de visits.Insurance vu une occasion d' obtenir un meilleur contrôle sur les coûts médicaux après l' adoption de la Loi de 1973 HMO . Le HMO est né et a maintenant des procédures médicales majeures devaient être visés par un médecin de soins primaires et autorisé par la compagnie d'assurance à l'avance de la procédure . Les compagnies d'assurance ont également introduit des frais de capitation qui ont payé un médecin un montant annuel fixe basé sur le nombre des membres de cette compagnie d'assurance qui se trouvaient dans les soins du médecin s'il fait les traités ou pas.Le HMO est devenu un problème pour les patients et les médecins , et les actions privilégiées Provider Organization est né . La PPO a permis aux patients de consulter un médecin de leur choix tant qu'il était «en réseau» et il a simplifié le processus de facturation afin que les médecins seraient payés plus rapidement sur les allégations . Le PPO est le type le plus commun de l'assurance médicale majeure en place aujourd'hui .
Fonction
La fonction d'un PPO est de permettre aux patients de voir des spécialistes sans une recommandation de leur médecin de soins primaires , de contrôler les coûts médicaux grâce à une surveillance et à rationaliser le processus de règlement des revendications en acceptant les frais de médecin à l'avance. Un Preferred Provider Organization généralement renouveler leur contrat avec une compagnie d'assurance chaque année ou tous les deux ans , en ajustant les frais pour refléter les coûts de marché prévalant de soins médicaux .
Considérations
entreprises
assurance offrent de nombreux plans de PPO différents . Un consommateur compte tenu de s'inscrire à un PPO doit faire une analyse personnelle des coûts en déterminant à quelle fréquence ils vont chez le médecin et combien ils veulent avoir couvert . De toute évidence , une meilleure couverture , une franchise plus faible et inférieure co-payeur pour les visites de bureau de médecin seront signifient primes mensuelles plus élevées .
Idées fausses
Juste parce qu'un PPO n'est pas une HMO ne signifie pas que le PPO ne contient pas certains aspects d'un HMO . Il ya encore une bonne partie de la surveillance des coûts, et de nombreuses procédures doivent être pré- autorisé . En outre , les prestations d'ordonnance varient considérablement d'un régime à certaines prescriptions et peuvent nécessiter une approbation secondaire de la compagnie d'assurance avant de pouvoir être remplis .
Avertissement
avantages PPO changer radicalement lorsque l'élément va " de réseau. " Alors qu'une procédure donnée peut être couverte de 90 pour cent en réseau , le même mode opératoire ne peut être recouverte 50 pour cent de réseau . Aussi, il est important de vérifier que tous vos fournisseurs de soins de santé sont en réseau avant une intervention chirurgicale majeure . Il est trop commun pour le médecin et à l'hôpital pour être dans le réseau d'un patient , mais l'anesthésiste est pas , ce qui entraîne des charges coûteuses et imprévues .
