Les signes de l'assurance médicale et la fraude Abus

fraude et les abus médicale coûte au gouvernement et les compagnies d'assurance des milliards de dollars chaque année . Une partie de la fraude et les abus est involontaire , mais dans d'autres cas , c'est intentionnel et connu pour être criminelle . Lorsque cela se produit , des amendes et des poursuites judiciaires sont déposés , et parfois quelqu'un va en prison . Involontaire fraude

Lorsque la fraude est involontaire , pour la plupart des hôpitaux et des médecins partie aura lieu irréprochable . Un exemple de ce qui concerne les tests de laboratoire général . Les médecins de demander des tests de laboratoire et de présenter un diagnostic soutenir ce test . Le récepteur traite les essais et envoyer un projet de loi qui comprend un diagnostic . Toutefois , que l'on pourrait diagnostic ne couvre pas tous les tests, le médecin a demandé . Il est considéré comme une fraude à facturer pour quelque chose que vous savez ne seront pas payés , mais dans ce cas , car la plupart des fournisseurs d'assurance à comprendre ce que cette question est , ils ne seront pas poursuivre toute personne pour commettre cet acte .

intentionnelle fraude

Depuis le résultat escompté de la fraude est d' obtenir de l'argent qui n'est pas mérité , cette question est prise au sérieux par le ministère de la Santé et le Bureau de services à la personne de l'Inspecteur général (OIG ) et l'assurance-maladie de programme de l'entrepreneur de vérification de récupération . Quelques exemples de fraude et d'abus comprennent upcoding , charge trop de services , l'envoi de trop de factures , et la modification ou falsification de dossiers médicaux .

Upcoding

Upcoding est faire le diagnostic d'une personne semble plus grave qu'elle ne l'est vraiment en lui donnant un code de diagnostic de niveau supérieur . Le traitement des demandes d'hospitalisation est basé sur les codes de diagnostic et leur ordre . Le plus grave, le diagnostic , le plus d'argent dans un hôpital est payé . Il ya certains codes de diagnostic qui sont sur la liste de surveillance de l'OIG , et si elles reçoivent un pourcentage plus élevé de demandes d'une installation pour les codes de diagnostic , ils vont dans un établissement et faire une vérification complète . Ils seront également jeter un oeil à la composition des cas de diagnostics dans la population des patients hospitalisés de l'hôpital pour voir si il ya beaucoup diagnostics plus graves à travers le conseil d'administration que la normale . Si elles estiment que cela a été fait intentionnellement , l'hôpital devra payer une amende .
Charge Trop nombreux services

Chaque établissement et le médecin est censé avoir un processus mis en place pour charges pour chaque patient la capture. Dans certains cas , ce système est défectueux et les patients finissent par se surcharge de services , ne reposant pas sur le prix mais en fonction du volume . Dans certaines circonstances , il a été constaté que la surcharge est intentionnelle , car parfois ces services n'ont même pas été fournis par l'autre entité .
Envoi trop de factures

Envoi de trop factures sur la transformation est probablement le plus facile bit de fraude et d'abus de comprendre par les compagnies d'assurance .

chaque compagnie d'assurance et organisme du gouvernement sait combien de lits de chaque hôpital a , ainsi que les types de services qu'ils offrent . Ils savent aussi la population générale de la région, et ils peuvent calculer le nombre de procédures d'un certain type peut éventuellement être effectuée sur une base quotidienne , hebdomadaire et mensuelle . Voyant un saut totale d'un ou deux jours plus élevé que la normale ne soulèvera aucun des drapeaux rouges . Supérieur à un nombre normal quelques mois dans une rangée est une indication que quelque chose a changé , et un audit sera déclenché .

En va de même pour les médecins et les groupes de médecins . Les assureurs et le gouvernement savent que le temps moyen d'un médecin a besoin de voir les patients sur la base de diagnostics et les interventions facturées , et faire les mêmes types de calculs . Si un médecin a une pratique en solo et envoie 100 demandes par jour , il est facile pour tout le monde sache que c'est un chiffre impossible . C'est pourquoi nous entendons parler de tant de médecins étant accusés par Medicaid de la fraude , en raison de l'impossibilité physique de voir autant de patients que les projets de loi qui sont soumis .
Modification ou falsification de dossiers médicaux

C'est la forme la plus grave de la fraude et les abus , et le plus difficile à trouver . Les dossiers médicaux ne doivent pas être soumis à toutes les demandes . Cela signifie que si une entité comprend ce qui déclenche , il ya des vérifications , ils peuvent manipuler assez le système pour augmenter leurs remboursements sans dépasser les numéros de pourcentage évidentes .

Il est illégal de changer les dossiers médicaux avec l'intention de modifier le montant d'argent que vous allez être payé . Il est également illégal d'omettre des informations essentielles sur le but ou de modifier ces informations, pour cacher une erreur qui aurait pu se produire dans le traitement d'un patient. Enfin, même si l'ordre de le faire , il est illégal pour un codeur diagnostic de modifier les codes avec l'intention d'augmenter le remboursement au fournisseur .

Sanctions

sanctions en cas de fraude et d'abus intentionnel sont raides . Les amendes sont basés sur un pourcentage des demandes et dossiers examinés et une estimation de la durée de l'abus est en cours . Non seulement cela, mais les paiements liés à ces allégations erronées seront repris , ce qui provoque encore plus de douleur financière . Les entités peuvent décider de contester , mais s'ils perdent, ils doivent payer le triple de l'amende prévue à l'origine . C'est pourquoi la plupart des entités juste payer l'amende et de passer , parce que la plupart des défis finissent favorisant le demandeur .

La deuxième pénalité est des poursuites pénales pour fraude . S'il est reconnu coupable , il en résultera à la peine d'emprisonnement de cinq ans et d'une amende personnelle au-dessus de l'amende déjà imposée à l'hôpital ou en pratique.